Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
Anticoagulación Inicial Inmediata
Se debe iniciar anticoagulación parenteral inmediatamente al diagnosticar TVP aguda, utilizando heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, heparina no fraccionada (HNF) intravenosa o HNF subcutánea. 1, 2
Tratamiento Antes de Confirmación Diagnóstica
La decisión de anticoagular mientras se esperan resultados diagnósticos depende de la probabilidad clínica:
- Sospecha clínica alta: Iniciar anticoagulantes parenterales mientras se esperan los resultados diagnósticos 1, 2
- Sospecha clínica intermedia: Iniciar anticoagulantes si los resultados se retrasarán más de 4 horas 1
- Sospecha clínica baja: No tratar mientras se esperan resultados si estos estarán disponibles dentro de 24 horas 1
Selección del Anticoagulante Parenteral Inicial
La HBPM o fondaparinux son preferibles sobre la HNF intravenosa o subcutánea debido a su perfil superior de eficacia y seguridad. 1, 2, 3
- Se sugiere HBPM o fondaparinux sobre HNF intravenosa 1
- Se recomienda HBPM sobre HNF subcutánea 1
- La HBPM permite tratamiento ambulatorio en pacientes apropiados con sistemas de apoyo adecuados 2, 3
Transición a Anticoagulación Oral con Antagonistas de Vitamina K
Si se utiliza warfarina u otro antagonista de vitamina K (AVK):
- Iniciar el AVK el mismo día que se comienza la anticoagulación parenteral 1
- Continuar la anticoagulación parenteral mínimo 5 días Y hasta que el INR sea ≥2.0 por al menos 24 horas 1
- El objetivo de INR es 2.0-3.0 4, 5
Anticoagulación Oral de Primera Línea
Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son preferibles sobre los AVK para terapia a largo plazo en pacientes sin cáncer. 2
Opciones de DOACs Aprobados:
- Rivaroxaban: 15 mg dos veces al día con alimentos por 21 días, seguido de 20 mg una vez al día con alimentos 6
- Dabigatrán: 150 mg dos veces al día después de 5-10 días de anticoagulación parenteral (en pacientes con ClCr >30 mL/min) 7
Consideraciones Especiales:
- Pacientes con cáncer activo: Se sugiere HBPM sobre AVK y DOACs 2
- Insuficiencia renal (ClCr 15-30 mL/min): Dabigatrán 75 mg dos veces al día 7
- Insuficiencia renal (ClCr <30 mL/min): Evitar dabigatrán 7
Duración del Tratamiento Anticoagulante
La duración depende del factor desencadenante:
TVP Provocada por Factor Reversible Transitorio (ej. cirugía):
TVP No Provocada (Idiopática):
- Mínimo 3 meses de anticoagulación 2
- Anticoagulación extendida (sin fecha programada de suspensión) para pacientes con riesgo bajo o moderado de sangrado 2
- El riesgo de recurrencia es alto, justificando tratamiento prolongado 8
Reducción del Riesgo de Recurrencia:
- Después de completar al menos 6 meses de anticoagulación estándar, se puede usar rivaroxaban 10 mg una vez al día con o sin alimentos 2, 6
Manejo de TVP Distal Aislada
Para TVP limitada a venas de la pantorrilla sin extensión proximal:
Sin Síntomas Severos o Factores de Riesgo de Extensión:
- Se sugiere vigilancia con imágenes seriadas de venas profundas por 2 semanas sobre anticoagulación inicial 1
- No anticoagular si el trombo no se extiende 1
- Anticoagular si el trombo se extiende a venas proximales 1
Con Síntomas Severos o Factores de Riesgo de Extensión:
- Se sugiere anticoagulación inicial sobre vigilancia con imágenes 1
- Si se anticoagula, usar el mismo enfoque que para TVP proximal 1
Advertencia importante: Un estudio reciente de 2024 mostró que 6 semanas de HBPM fue inferior a 12 semanas de AVK para TVP distal, con mayor recurrencia (10.8% vs 3.8%) 9. Esto refuerza la recomendación de al menos 3 meses de tratamiento.
Intervenciones Adicionales y Consideraciones Especiales
Filtros de Vena Cava Inferior:
- No se recomiendan en pacientes con TVP que pueden recibir anticoagulación 2
- Reservar solo para contraindicaciones absolutas a anticoagulación 2
Trombolisis:
- No se recomienda rutinariamente para TVP 2
- Puede considerarse en casos muy selectos de TVP proximal extensa con amenaza de la extremidad 2, 8
- La trombolisis dirigida por catéter para trombosis iliofemoral aislada requiere más evaluación 8
Medias de Compresión:
- Ya no se recomiendan rutinariamente para prevención del síndrome postrombótico 2
Movilización:
- Se sugiere deambulación temprana sobre reposo en cama inicial 2
Contraindicaciones Importantes
- Sangrado patológico activo: Contraindicación absoluta para todos los anticoagulantes 6, 7
- Válvulas cardíacas mecánicas protésicas: No usar rivaroxaban ni dabigatrán 6, 7
- Síndrome antifosfolípido triple positivo: No se recomienda el uso de DOACs 6, 7
Precauciones Críticas
- Riesgo de hematoma espinal/epidural: Monitorear frecuentemente signos de deterioro neurológico en pacientes que reciben anestesia neuroaxial o punción espinal 6, 7
- Suspensión prematura: Aumenta el riesgo de eventos trombóticos; considerar cobertura con otro anticoagulante si se suspende por razón diferente a sangrado o finalización del curso 6, 7
- Embarazo: Usar HBPM o HNF; evitar warfarina (teratogénico) y DOACs 4