What is the evidence for Iberogast (STW 5) in the treatment of functional dyspepsia?

Evidenz für Iberogast bei funktioneller Dyspepsie

Iberogast (STW 5) zeigt in Metaanalysen und klinischen Studien eine statistisch signifikante Wirksamkeit bei funktioneller Dyspepsie, wird jedoch in den aktuellen britischen Leitlinien von 2022 nicht als Erstlinientherapie empfohlen. 1, 2

Leitlinienbasierte Erstlinientherapie

Die British Society of Gastroenterology empfiehlt folgende Behandlungshierarchie für funktionelle Dyspepsie:

• H. pylori-Testung und Eradikation bei positivem Befund als primäre Therapie (starke Empfehlung, hohe Evidenzqualität) 1
• Protonenpumpenhemmer (PPI) als empirische Säuresuppression bei H. pylori-negativen Patienten (starke Empfehlung, hohe Evidenzqualität) 1
• Prokinetika können wirksam sein, wobei die Wirksamkeit je nach Substanzklasse variiert (schwache Empfehlung für Acotiamid, Itoprid und Mosaprid; starke Empfehlung für Tegaserod) 1
• Regelmäßige aerobe Bewegung für alle Patienten (starke Empfehlung, sehr niedrige Evidenzqualität) 1

Evidenz für Iberogast (STW 5)

Klinische Wirksamkeit

• Eine Metaanalyse von doppelblinden, randomisierten klinischen Studien mit 592 Teilnehmern zeigte einen hochsignifikanten therapeutischen Gesamteffekt von Iberogast bei funktioneller Dyspepsie 2
• Die Verträglichkeit war in allen Studien exzellent 2
• Klinische Studien bestätigten unabhängig die Wirksamkeit und Sicherheit bei funktioneller Dyspepsie 3

Wirkmechanismus

Iberogast zeigt regionsspezifische Effekte im Magen, die pathophysiologisch relevant sind:

• Relaxation des proximalen Magens (Fundus), was die gestörte Akkommodation verbessert 4, 5
• Steigerung der antralen Motilität, was die Magenentleerung fördert 4, 6, 5
• In einer Humanstudie erhöhte Iberogast das proximale Magenvolumen (von 104±12 mL auf 174±23 mL, P<0.05) und steigerte den Motilitätsindex antraler Druckwellen in den ersten 60 Minuten (P<0.05) 5

Duale Wirkung

• Iberogast zeigt sowohl spasmolytische Effekte bei spastischer Motilität als auch tonisierende Effekte bei atonischer Darmmuskulatur durch seine Komponente Iberis amara 6
• Diese duale Wirkung erklärt möglicherweise die klinische Wirksamkeit bei verschiedenen Dysmotilitätssymptomen 6

Einordnung in die Behandlungsstrategie

Warum Iberogast nicht in aktuellen Leitlinien erscheint

Die British Society of Gastroenterology Leitlinien von 2022 erwähnen Iberogast nicht explizit, obwohl positive Evidenz vorliegt 1. Dies liegt vermutlich an:

• Regionaler Verfügbarkeit: Viele Prokinetika sind außerhalb Asiens und der USA nicht verfügbar 1
• Priorisierung von Therapien mit höherer Evidenzqualität: PPIs haben eine starke Empfehlung mit hoher Evidenzqualität 1

Mögliche Positionierung

Basierend auf der vorliegenden Evidenz könnte Iberogast als Alternative oder Ergänzung betrachtet werden:

• Nach H. pylori-Eradikation bei persistierenden Symptomen 7, 2
• Als Alternative zu konventionellen Prokinetika, insbesondere bei Patienten mit gemischten Symptomen (sowohl Schmerz als auch Motilitätsstörungen) 3, 4
• Vor Eskalation zur Zweitlinientherapie mit trizyklischen Antidepressiva 1

Wichtige Einschränkungen

• Die Metaanalyse von 2003 ist älter als die aktuellen Leitlinien 2
• Neuere Head-to-Head-Vergleiche mit modernen Erstlinientherapien (PPIs, neuere Prokinetika) fehlen weitgehend 3
• Die Evidenzqualität für pflanzliche Präparate wird in systematischen Reviews oft niedriger eingestuft als für chemisch definierte Einzelsubstanzen 3

Praktisches Vorgehen

Algorithmischer Ansatz:

1. H. pylori-Test und Eradikation bei positivem Befund 1, 7
2. Bei persistierenden Symptomen: PPI-Therapie (niedrigste wirksame Dosis) 1, 7
3. Bei unzureichendem Ansprechen: Iberogast als pflanzliche Alternative zu konventionellen Prokinetika erwägen, insbesondere bei Patienten mit Präferenz für pflanzliche Therapien 2, 3
4. Bei Therapieversagen: Trizyklische Antidepressiva in niedriger Dosis (z.B. Amitriptylin 10 mg täglich, langsam titrieren bis 30-50 mg) 1