What is the management approach for functional dyspepsia with severe pain episodes that may lead to syncope?

Synkopen bei funktioneller Dyspepsie

Synkopen sind kein typisches oder dokumentiertes Symptom der funktionellen Dyspepsie, selbst bei starken Schmerzen. Wenn Synkopen auftreten, muss eine kardiale oder neurovaskuläre Ursache ausgeschlossen werden, da dies auf eine ernsthafte zugrunde liegende Erkrankung hinweist, die nicht mit funktioneller Dyspepsie zusammenhängt.

Klinische Bewertung bei Synkopen

• Synkopen erfordern eine sofortige kardiale Abklärung, insbesondere bei Patienten mit Verdacht auf Herzerkrankungen durch EKG-Überwachung und Echokardiographie 1.

• Bei Patienten mit Synkopen während oder nach Anstrengung sind Echokardiographie und Belastungstests als erste Untersuchungsschritte empfohlen 1.

• Bei rezidivierenden oder schweren Synkopen ohne Herzerkrankung sollte eine Evaluation auf neurovermittelte Synkopen mittels Kipptischtest und Karotissinusmassage durchgeführt werden 1.

• Alarmsymptome bei Dyspepsie (Gewichtsverlust, rezidivierendes Erbrechen, Blutungen, Anämie, Dysphagie) erfordern bei Patienten ≥55 Jahre eine dringende Endoskopie innerhalb von 2 Wochen 1.

Pathophysiologie der funktionellen Dyspepsie

Die funktionelle Dyspepsie ist eine Störung der Darm-Hirn-Interaktion mit folgenden Mechanismen 1:

• Viszerale Hypersensitivität und veränderte Schmerzwahrnehmung
• Verzögerte Magenentleerung und gestörte Magenakkommodation
• Niedriggradige Schleimhautentzündung, besonders im Duodenum
• Psychosoziale Faktoren wie Stress und Angst

Wichtig: Diese Mechanismen führen nicht zu Synkopen. Schmerzen bei funktioneller Dyspepsie sind typischerweise epigastrisch lokalisiert und können mit Übelkeit einhergehen, aber vasovagale Reaktionen mit Bewusstseinsverlust sind nicht charakteristisch 1.

Differentialdiagnose bei starken Schmerzen mit Synkopen

Wenn ein Patient mit vermeintlicher Dyspepsie Synkopen entwickelt, müssen folgende Ursachen ausgeschlossen werden:

• Kardiale Arrhythmien als lebensbedrohliche Ursache, die eine stationäre Überwachung erfordern 1
• Akutes Koronarsyndrom, besonders wenn Brustschmerzen vor oder nach Bewusstseinsverlust auftreten 1
• Pankreaskarzinom bei Patienten ≥60 Jahre mit Bauchschmerzen und Gewichtsverlust durch dringende CT-Untersuchung 1
• Perforierte Ulzera oder andere akute abdominale Notfälle, die nicht mit funktioneller Dyspepsie vereinbar sind

Management-Algorithmus

Bei Patienten mit Dyspepsie UND Synkopen:

1. Sofortige kardiale Evaluation mit EKG, Troponin, und kontinuierlicher Überwachung 1

2. Ausschluss struktureller Ursachen durch Endoskopie bei Patienten ≥55 Jahre oder mit Alarmsymptomen 1

3. Neurologische Abklärung bei Hinweisen auf autonome Dysfunktion oder neurologische Erkrankungen 1

Bei bestätigter funktioneller Dyspepsie OHNE Synkopen:

1. H. pylori Test-and-Treat-Strategie bei allen Patienten 1, 2

2. Empirische Säuresuppression mit Protonenpumpeninhibitoren (Omeprazol 20 mg täglich) bei H. pylori-negativen Patienten oder persistierenden Symptomen nach Eradikation 1, 2

3. Prokinetika bei Patienten mit vorherrschender Völlegefühl, Blähungen oder früher Sättigung 2, 3

4. Trizyklische Antidepressiva in niedriger Dosis bei refraktären Symptomen zur Modulation der viszeralen Hypersensitivität 1, 3

Häufige Fallstricke

• Fehlinterpretation von Synkopen als Dyspepsie-Symptom: Synkopen sind niemals ein Merkmal der funktionellen Dyspepsie und erfordern immer eine separate, dringende Abklärung 1.

• Übersehen von Alarmsymptomen: Gewichtsverlust, Anämie oder persistierendes Erbrechen bei Patienten ≥55 Jahre erfordern Endoskopie, nicht nur empirische Therapie 1.

• Unnötige wiederholte Endoskopien: Wenn die Diagnose etabliert ist und keine neuen Alarmsymptome auftreten, sollten wiederholte Endoskopien vermieden werden 4.

• Opioide bei refraktärer Dyspepsie: Diese sollten vermieden werden, um iatrogenen Schaden zu minimieren 2, 4.