What is the management for a 3-day-old neonate with hypoxemia, impaired renal function, myoclonic jerks, hypotonia, positive Babinski sign, and clonic seizures, born to a mother with preeclampsia and a urinary tract infection?

Manejo del Neonato de 3 Días con Convulsiones y Disfunción Renal

Este neonato requiere manejo inmediato de convulsiones con anticonvulsivantes, reanimación con líquidos, antibióticos de amplio espectro, y evaluación urgente para sepsis neonatal y encefalopatía hipóxico-isquémica, considerando el contexto materno de preeclampsia e ITU.

Estabilización Inicial y Vía Aérea

• Asegurar oxigenación adecuada: La saturación de 78% que mejora a 98% con O2 suplementario indica hipoxemia significativa que requiere soporte respiratorio continuo 1
• Evaluar necesidad de intubación: Dado el estado somnoliento, hipotonía y convulsiones, considerar intubación electiva antes de deterioro respiratorio, especialmente si hay aumento del trabajo respiratorio o esfuerzo inadecuado 1
• Acceso vascular: Establecer acceso umbilical (arterial y venoso) según protocolos de reanimación neonatal para administración de medicamentos y monitoreo 1

Control Inmediato de Convulsiones

• Fenobarbital como primera línea: Administrar dosis de carga de 20 mg/kg IV lentamente, con dosis adicionales de 5-10 mg/kg si persisten las convulsiones
• Considerar fenitoína o levetiracetam como segunda línea si fenobarbital es insuficiente
• Monitoreo continuo: Electrocardiograma, presión arterial intraarterial, saturación de oxígeno preductal y postductal, y glucosa 1

Reanimación con Líquidos y Soporte Hemodinámico

• Bolos de líquidos: Administrar bolos de 10 mL/kg de solución salina isotónica, observando desarrollo de hepatomegalia o aumento del trabajo respiratorio 1
• Hasta 60 mL/kg pueden ser necesarios en la primera hora para restaurar perfusión y presión arterial normales 1
• Solución glucosada: Mantener infusión de D10% a tasa de mantenimiento para prevenir hipoglucemia 1
• Metas terapéuticas: Llenado capilar ≤2 segundos, pulsos normales sin diferencial entre periféricos y centrales, extremidades calientes, gasto urinario >1 mL/kg/h, estado mental normal, presión arterial normal para edad 1

Soporte Inotrópico

• Dopamina a dosis bajas (<8 μg/kg/min) combinada con dobutamina (hasta 10 μg/kg/min) como terapia inicial si persiste shock después de reanimación con líquidos 1
• Epinefrina (0.05-0.3 μg/kg/min) si no hay respuesta adecuada a dopamina/dobutamina para restaurar presión arterial y perfusión normales 1
• Considerar el efecto sobre resistencia vascular pulmonar: La dopamina puede aumentar la resistencia vascular pulmonar, lo cual es relevante dado el contexto de hipoxemia 1

Antibióticos de Amplio Espectro

• Iniciar antibióticos inmediatamente: Ampicilina más gentamicina o cefotaxima como cobertura empírica para sepsis neonatal temprana 2
• Contexto materno crítico: ITU materna y preeclampsia aumentan significativamente el riesgo de sepsis neonatal 2
• No retrasar antibióticos: Aunque leucocitos son 11,000 y PCR negativo, el cuadro clínico (convulsiones, hipotonía, alteración del estado mental) es altamente sugestivo de sepsis 3

Corrección de Alteraciones Metabólicas

• Evaluar y corregir hipoglucemia: Común en neonatos con factores de riesgo, puede ser asintomática pero contribuir a convulsiones 3
• Normalizar calcio ionizado: La hipocalcemia puede causar convulsiones y debe corregirse inmediatamente 1
• Monitorear electrolitos: Sodio, potasio, magnesio deben evaluarse y corregirse según necesidad

Evaluación de Función Renal

• Creatinina 0.8 y urea 135 son anormales para un neonato de 3 días, sugiriendo disfunción renal significativa 4, 5
• Descartar obstrucción urinaria: Realizar ultrasonido renal/vesical para evaluar vejiga distendida antes de diagnosticar falla renal verdadera 1
• Considerar microangiopatía trombótica: El contexto de preeclampsia materna aumenta riesgo de compromiso renal neonatal por mecanismos similares 5, 6
• Monitorear gasto urinario estrictamente: Meta >1 mL/kg/h 1

Evaluación para Encefalopatía Hipóxico-Isquémica

• Considerar hipotermia terapéutica: Si hay evidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a severa, iniciar enfriamiento a 33-34°C dentro de las primeras 6 horas de vida 1
• Protocolo estricto: Control de temperatura por 72 horas seguido de recalentamiento gradual durante al menos 4 horas 1
• Requiere capacidad multidisciplinaria: Terapia IV, soporte respiratorio, oximetría de pulso, antibióticos, anticonvulsivantes disponibles 1

Evaluación de Hipertensión Pulmonar Persistente

• Diferencia de saturación preductal-postductal: Evaluar diferencia >5% que sugiera hipertensión pulmonar persistente del neonato (HPPN) 1
• Oxígeno al 100% inicialmente: Hasta que se descarte HPPN y se estabilice 1
• Considerar óxido nítrico inhalado: Si hay evidencia de HPPN con hipoxemia refractaria 1
• Alcalinización metabólica: Con bicarbonato de sodio hasta pH 7.50 si HPPN confirmada 1

Descartar Cardiopatía Congénita

• Ecocardiografía urgente: La hipoxemia que responde a O2 suplementario sugiere causa pulmonar, pero debe descartarse cardiopatía congénita ducto-dependiente 1
• Considerar prostaglandina E1: Si hay sospecha de cardiopatía congénita compleja hasta que se descarte por ecocardiografía 1

Consideraciones Especiales por Contexto Materno

• Preeclampsia materna: Aumenta riesgo de compromiso fetal, puede manifestarse como primera indicación clínica con disfunción neonatal 1
• Metildopa materna: Generalmente segura, pero considerar efectos neonatales potenciales en contexto de hipotensión
• ITU materna: Factor de riesgo significativo para sepsis neonatal temprana, justifica cobertura antibiótica agresiva 2

Monitoreo Continuo

• Temperatura: Mantener >36.4°C para evitar hipotermia que empeora pronóstico 7
• Presión arterial intraarterial continua 1
• Saturación preductal y postductal 1
• Electrocardiograma continuo 1
• pH arterial, glucosa, calcio ionizado seriados 1

Criterios para Terapias de Rescate

• ECMO: Considerar si shock refractario persiste después de terapia máxima, con tasa de supervivencia del 80% en sepsis neonatal 1
• Antes de ECMO, descartar: Derrame pericárdico, neumotórax, pérdida sanguínea continua, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, errores innatos del metabolismo, cardiopatía congénita 1
• Hidrocortisona: Si hay insuficiencia suprarrenal (cortisol basal <18 μg/dL en paciente con volumen adecuado que requiere epinefrina) 1

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir falla renal sin verificar gasto urinario real: Puede haber retención urinaria por múltiples causas 1
• No retrasar antibióticos esperando cultivos: El cuadro clínico justifica inicio inmediato 3
• No subestimar hipoglucemia: Puede ser asintomática pero contribuir significativamente a convulsiones 3
• No olvidar termorregulación: La hipotermia empeora todos los resultados neonatales 7
• No administrar diuréticos sin evaluación completa: Pueden empeorar hipotensión en contexto de hipovolemia 1