Escalas de Riesgo para Síncope
El uso de escalas de estratificación de riesgo puede ser razonable en el manejo de pacientes con síncope, aunque las guías ACC/AHA/HRS 2017 les otorgan solo una recomendación Clase IIb, ya que no han demostrado superar el juicio clínico no estructurado. 1
Escalas Validadas Principales
Las guías ACC/AHA/HRS 2017 identifican nueve escalas de riesgo con diferentes características de rendimiento 1:
Escalas para Mortalidad a Largo Plazo (>30 días)
OESIL (2003): Predice mortalidad a 1 año con valor predictivo negativo (VPN) del 100% 1
- Predictores: ECG anormal, edad >65 años, ausencia de pródromo, historia cardíaca
- Evaluó 270 pacientes con 31 eventos (11%)
Martin (1997): Predice muerte/arritmia a 1 año con VPN del 93% 1
- Predictores: ECG anormal, edad >45 años, arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca
- Evaluó 252 pacientes con 104 eventos (41%)
Escalas para Eventos Serios a Corto Plazo (7-30 días)
San Francisco Syncope Rule/SFSR (2004): Predice eventos serios a 7 días con VPN del 99% 1
- Predictores: ECG anormal, disnea, hematocrito bajo, presión sistólica <90 mmHg, insuficiencia cardíaca
- Evaluó 684 pacientes con 79 eventos (12%)
Boston Syncope Rule (2007): Predice eventos serios a 30 días con VPN del 100% 1
- Predictores: síntomas de síndrome coronario agudo, historia cardíaca preocupante, historia familiar de muerte súbita, valvulopatía, signos de trastorno de conducción, depleción de volumen, signos vitales anormales persistentes, evento neurológico central primario
- Evaluó 293 pacientes con 68 eventos (23%)
ROSE (2010): Predice eventos serios a 30 días con VPN del 98% 1
- Predictores: ECG anormal, péptido natriurético tipo B, hemoglobina, saturación de oxígeno, sangre oculta en heces
- Evaluó 550 pacientes con 40 eventos (7%)
STePS (2008): Predice eventos serios a 10 días 1
- Predictores: ECG anormal, trauma, ausencia de pródromo, sexo masculino
- Evaluó 676 pacientes con 41 eventos (6%)
Syncope Risk Score (2009): Predice eventos serios a 30 días con VPN del 97% 1
- Predictores: ECG anormal, edad >90 años, sexo masculino, troponina positiva, historia de arritmia, presión sistólica >160 mmHg
- Evaluó 2,584 pacientes con 173 eventos (7%)
Escalas para Etiología Cardíaca
Sarasin (2003): Predice arritmia intrahospitalaria con VPN del 98% 1
- Predictores: ECG anormal, edad >65 años, insuficiencia cardíaca
- Evaluó 175 pacientes con 30 eventos (17%)
Del Rosso (2008): Predice etiología cardíaca con VPN del 99% 1
- Predictores: ECG anormal/historia cardíaca, palpitaciones, síncope con esfuerzo, síncope en decúbito supino
- Evaluó 260 pacientes con 44 eventos (17%)
Factores de Riesgo Individuales Validados
Riesgo a Corto Plazo (<30 días) 1
- ECG anormal (presente en todas las escalas)
- Edad avanzada
- Insuficiencia cardíaca
- Enfermedad cardíaca estructural
- Ausencia de pródromo
- Síncope durante esfuerzo
- Troponina elevada
- Hematocrito bajo
- Hipotensión (presión sistólica <90 mmHg)
Riesgo a Largo Plazo (>30 días) 1
- Sexo masculino
- Edad avanzada
- Arritmias ventriculares
- Cáncer
- Enfermedad cardíaca estructural
- Insuficiencia cardíaca
- Enfermedad cerebrovascular
- Diabetes mellitus
- Puntaje CHADS-2 elevado
- ECG anormal
- Tasa de filtración glomerular baja
Limitaciones Importantes de las Escalas
Las escalas de riesgo tienen limitaciones significativas que explican su recomendación débil 1:
- Definiciones inconsistentes de síncope y desenlaces entre estudios
- Inclusión de pacientes con eventos serios ya identificados en urgencias, sesgando hacia eventos "obvios"
- Uso de desenlaces compuestos que combinan eventos con fisiopatologías diferentes
- Muestras pequeñas que limitan la confiabilidad del modelo
- Validación externa limitada
- No han demostrado superar el juicio clínico no estructurado 1
Recomendación de Aplicación Clínica
La evaluación obligatoria incluye historia detallada, examen físico completo y ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes 1. Las escalas pueden complementar pero no reemplazar esta evaluación inicial, que por sí sola diagnostica hasta el 50% de los casos 1.
Para decisiones de hospitalización, considere factores de alto riesgo directos en lugar de depender exclusivamente de escalas: enfermedad cardiovascular conocida, ECG anormal, historia sugestiva de arritmia, comorbilidades severas, o síncope cardíaco sospechado 1.