What is the maximum dose of noradrenaline (norepinephrine) via infusion pump for an elderly intubated patient in a critical care setting?

Dose Máxima de Noradrenalina em Paciente Idoso Intubado em CTI

Não existe uma dose máxima absoluta de noradrenalina estabelecida pelas diretrizes; a dose deve ser titulada até atingir o efeito hemodinâmico desejado (PAM ≥65 mmHg), com monitorização rigorosa dos sinais de hipoperfusão tecidual. 1, 2, 3

Faixa de Dosagem Recomendada

A bula da FDA estabelece parâmetros práticos para administração de noradrenalina 4:

• Dose inicial: 8-12 mcg/min (0,13-0,2 mcg/kg/min em adulto de 70kg) por infusão intravenosa contínua 4
• Dose de manutenção típica: 2-4 mcg/min 4
• Faixa usual em choque séptico: 0,1-2 mcg/kg/min 3

As diretrizes da American Heart Association recomendam uma faixa inicial de 0,1-0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min em adulto de 70kg), com titulação conforme resposta 1, 3.

Considerações Específicas para Pacientes Idosos

Em pacientes idosos, não há limite máximo definido, mas a titulação deve ser ainda mais cautelosa 1:

• A dose deve ser a menor possível para garantir perfusão tecidual adequada 1
• Monitorizar rigorosamente o surgimento de arritmias cardíacas e efeitos hipotensivos 1
• Avaliar condições preexistentes e histórico farmacológico antes de escolher o vasopressor 1

Protocolo de Titulação e Monitorização

Monitorização da pressão arterial 4, 2:

• A cada 2 minutos até atingir o efeito hemodinâmico desejado 4
• A cada 5 minutos após estabilização e durante toda a infusão 4
• Cateter arterial deve ser colocado assim que possível para monitorização contínua 2, 3

Ajuste de dose 4, 2:

• Titular a cada 4 horas conforme necessário 3
• Avaliar parâmetros de perfusão além da PAM: tempo de enchimento capilar, débito urinário, clearance de lactato e estado mental 2

Quando Adicionar Vasopressina

Se a PAM alvo não for atingida apenas com noradrenalina, adicionar vasopressina como agente de segunda linha 1, 2:

• Dose padrão de vasopressina: 0,03 unidades/min (faixa 0,01-0,03 unidades/min) 2
• Não usar vasopressina como monoterapia 2
• Após adicionar vasopressina, pode-se aumentar a PAM ao alvo ou reduzir a dose de noradrenalina mantendo estabilidade hemodinâmica 2

Estratégias de Escalonamento

Se os alvos hemodinâmicos não forem atingidos com noradrenalina + vasopressina 2:

• Adicionar epinefrina como terceiro agente ao invés de aumentar vasopressina além de 0,03-0,04 unidades/min 2
• Considerar dobutamina (até 20 mcg/kg/min) para hipoperfusão persistente com evidência de disfunção miocárdica 2, 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Corrigir hipovolemia primeiro 4, 3:

• Ressuscitação volêmica adequada (mínimo 30 mL/kg de cristaloides) ANTES ou concomitante com início do vasopressor 3
• Vasoconstrição em paciente hipovolêmico causa hipoperfusão orgânica grave apesar de PA "normal" 3
• Exceção: não atrasar noradrenalina se hipotensão ameaçadora à vida (PAS <80 mmHg) 2

Evitar dopamina 1, 2:

• Dopamina está associada a maior mortalidade e mais arritmias comparada à noradrenalina 2
• Usar apenas em pacientes altamente selecionados com baixo risco de taquiarritmias ou bradicardia absoluta/relativa 2
• Nunca usar dopamina para "proteção renal" - não há benefício 2, 1

Via de administração 4, 1:

• Preferir acesso venoso central para minimizar risco de extravasamento 4, 3
• Evitar infusão em veias das pernas em idosos ou pacientes com doença vascular oclusiva 4
• Se extravasamento ocorrer, infiltrar imediatamente 5-10 mg de fentolamina diluída em 10-15 mL de solução salina no local 1, 5

Descontinuação 4:

• Reduzir a taxa de infusão gradualmente 4
• Evitar retirada abrupta - pode resultar em hipotensão acentuada 4

Sinais de Alerta de Vasoconstrição Excessiva

Monitorizar continuamente 2, 3:

• Extremidades frias
• Redução do débito urinário
• Elevação do lactato sérico
• Deterioração do estado mental