What is Myasthenia Gravis and how is it treated?

Miastenia Gravis: Penjelasan Lengkap

Definisi dan Mekanisme Penyakit

Miastenia gravis adalah penyakit autoimun yang menyerang sambungan neuromuskular, menyebabkan kelemahan otot yang bervariasi dan memburuk dengan aktivitas serta membaik dengan istirahat, yang berpotensi mengancam jiwa jika terjadi gagal napas. 1

Penyakit ini merupakan gangguan autoimun yang dimediasi oleh sel B yang secara mendalam mempengaruhi aktivitas pada sambungan neuromuskular. 2 Mekanisme dasarnya adalah:

• Antibodi menyerang reseptor asetilkolin, mencegah transmisi sinyal saraf yang normal ke otot 1
• Asetilkolin normalnya dilepaskan pada sambungan neuromuskular saat potensial aksi dan menyeberangi sinaps untuk mencapai serat otot 2
• Antibodi reseptor asetilkolin ditemukan pada hampir semua pasien dengan miastenia gravis generalisata 2, 1
• Pada miastenia gravis okular, antibodi reseptor asetilkolin ditemukan pada 40-77% pasien 2, 1
• Otot ekstraokular sangat rentan terhadap kelelahan karena komposisi serat kedutannya dan jumlah reseptor asetilkolin yang lebih sedikit 2, 1

Klasifikasi Penyakit

Miastenia gravis memiliki dua tipe utama: 1

• Miastenia gravis okular: hanya mempengaruhi otot levator, orbicularis oculi, dan otot ekstraokular 2, 1
• Miastenia gravis generalisata: mempengaruhi kelompok otot besar dan dapat mencakup manifestasi okular 2, 1

Epidemiologi

• Insidensi berkisar 0,04 hingga 5 per 100.000 orang per tahun 2, 1
• Prevalensi diperkirakan 0,5 hingga 12,5 per 100.000 orang per tahun 2, 1
• Penyakit ini mempengaruhi orang dari segala usia, ras, dan wilayah geografis 1
• Onset pada wanita dewasa biasanya terjadi pada dekade ketiga hingga keempat kehidupan 1
• Onset pada pria dewasa biasanya terjadi lebih lambat dalam kehidupan 1

Faktor Risiko

• Timoma (tumor kelenjar timus) meningkatkan risiko miastenia gravis 2, 1
• Penyakit tiroid autoimun meningkatkan risiko 2
• Beberapa anak dapat mengalami miastenia neonatal transien (diturunkan dari ibu), miastenia kongenital (tidak dimediasi imun), atau miastenia autoimun juvenil 1

Manifestasi Klinis

Gejala Okular (Sering Muncul Pertama Kali)

• Ptosis (kelopak mata turun) - sering merupakan gejala pertama yang muncul, dapat unilateral atau bilateral 1, 3
• Diplopia (penglihatan ganda) - hasil dari kelemahan otot ekstraokular 1, 3
• Strabismus variabel (mata tidak sejajar) - karakteristik khas 1, 3

Gejala Generalisata

• Disfagia (kesulitan menelan) 1, 3
• Disartria (bicara pelo/tidak jelas) 1, 3
• Kesulitan mengunyah 1
• Kesulitan menahan kepala tegak 1, 3
• Kelemahan otot wajah - menyebabkan ekspresi wajah berkurang 3
• Kelemahan otot pernapasan - manifestasi paling serius 1, 3

Karakteristik Klinis Kunci

• Kelemahan yang berfluktuasi: gejala memburuk dengan aktivitas berkelanjutan dan membaik dengan istirahat 1, 3
• Fatigabilitas: gejala memburuk seiring berjalannya hari atau dengan penggunaan otot yang berulang 1, 3
• Presentasi variabel: pola kelemahan berubah selama pemeriksaan 1, 3
• Perbaikan sementara dengan istirahat atau aplikasi es (tes ice pack) adalah karakteristik 1, 3
• Miastenia gravis dianggap sebagai "peniru ulung" karena dapat meniru banyak jenis gangguan gerakan mata 1

Perjalanan Alami dan Komplikasi

• 50% pasien miastenia gravis awalnya datang hanya dengan gejala okular 1
• 50-80% dari mereka yang awalnya hanya memiliki gejala okular akan berkembang menjadi miastenia generalisata dalam beberapa tahun 1
• Jika menjadi generalisata, dapat melibatkan otot bulbar, ekstremitas, dan pernapasan 1
• Gagal napas yang memerlukan dukungan ventilator adalah komplikasi yang mengancam jiwa 1

Diagnosis

Diagnosis didasarkan pada: 1

• Presentasi klinis kelemahan otot yang berfluktuasi 1
• Temuan karakteristik termasuk strabismus variabel dan ptosis yang memburuk dengan kelelahan 1
• Gerakan mata saccade yang lambat 1
• Pemeriksaan antibodi reseptor asetilkolin (AChR) dalam darah 2
• Jika antibodi AChR negatif, pertimbangkan antibodi muscle specific kinase dan lipoprotein-related 4 2
• Penilaian fungsi paru dengan NIF (Negative Inspiratory Force) dan VC (Vital Capacity) 2
• CPK, aldolase, ESR, CRP untuk kemungkinan miositis bersamaan 2
• Studi elektrodiagnostik, termasuk tes sambungan neuromuskular dengan stimulasi berulang dan/atau studi jitter 2

Pendekatan Pengobatan

Tujuan Terapi

Tujuan pengobatan meliputi: 1

• Mencegah morbiditas dan mortalitas dari miastenia gravis generalisata
• Mengurangi penglihatan ganda
• Memperbaiki keselarasan mata
• Memulihkan penampilan dan fungsi normal

Terapi Medis

Pyridostigmine adalah pengobatan lini pertama untuk miastenia gravis, berguna dalam mengatasi gejala penyakit. 4

Untuk pasien dengan gejala yang mengganggu aktivitas sehari-hari (Grade 2, MGFA kelas 1-2): 2

• Pyridostigmine: mulai dengan 30 mg oral tiga kali sehari dan tingkatkan secara bertahap hingga maksimum 120 mg oral empat kali sehari 2
• Kortikosteroid dapat dipertimbangkan jika gejala mengganggu aktivitas harian 5

Untuk kasus yang lebih berat (Grade 3-4, MGFA kelas 3-4): 5

• Mungkin memerlukan rawat inap
• IVIG atau plasmaferesis
• Dosis kortikosteroid yang lebih tinggi

Timektomi

Timektomi (pengangkatan kelenjar timus secara bedah) diindikasikan, terutama jika terdapat timoma, tetapi juga untuk karakteristik berbasis usia dan imun tertentu di mana timektomi dapat secara substansial mengurangi gejala klinis. 2, 1

Manajemen Klinis Penting

Hal-Hal Kritis yang Harus Diperhatikan

• Pengenalan dini sangat penting karena diagnosis cepat memungkinkan pengobatan yang tepat dan pencegahan komplikasi 1
• Rujukan ke ahli saraf sangat penting untuk manajemen yang tepat 2, 1
• Pemantauan kompromi pernapasan sangat kritis untuk mencegah komplikasi yang mengancam jiwa 1, 3
• Semua derajat miastenia gravis memerlukan evaluasi menyeluruh karena potensi kompromi pernapasan 2, 5

Obat-Obatan yang Harus Dihindari

Obat-obatan tertentu dapat memperburuk gejala miastenia gravis dan harus dihindari: 3, 5

• Beta-blocker
• Magnesium intravena
• Fluorokuinolon
• Aminoglikosida
• Antibiotik makrolida

Peringatan Penting

• Kegagalan mengenali kompromi pernapasan dapat dengan cepat berkembang menjadi krisis miastenik yang mengancam jiwa 3
• Penilaian fungsi pernapasan secara teratur sangat penting untuk mencegah komplikasi yang mengancam jiwa 5
• Jika terdapat insufisiensi pernapasan atau peningkatan CPK, troponin T, lakukan pemeriksaan jantung dengan EKG dan TTE untuk kemungkinan miokarditis bersamaan 2