What is the management approach for Parkinson's disease?

Penjelasan Lengkap Mengenai Penyakit Parkinson

Definisi dan Patofisiologi

Penyakit Parkinson adalah gangguan neurodegeneratif kedua paling umum di dunia yang ditandai dengan degenerasi neuron dopaminergik di substantia nigra pars compacta dan populasi neuron lainnya. 1, 2

• Prevalensi global melebihi 6-7 juta orang dan meningkat lebih cepat dibandingkan gangguan neurodegeneratif lainnya 1, 2
• Gejala utama terjadi akibat defisiensi dopamin di striatum yang merupakan konsekuensi dari degenerasi progresif neuron dopaminergik yang berasal dari substantia nigra 3, 4
• Dopamin tidak dapat melewati sawar darah-otak ketika diberikan langsung, sehingga levodopa (prekursor metabolik dopamin) digunakan karena dapat melewati sawar darah-otak dan dikonversi menjadi dopamin di otak 3

Gejala Klinis

Gejala Motorik

• Bradikinesia (gerakan lambat) - gejala kardinal yang harus ada untuk diagnosis 1, 2
• Tremor istirahat - gemetar saat istirahat 1, 2
• Rigiditas - kekakuan otot 1, 2
• Ketidakstabilan postural - gangguan keseimbangan pada stadium lanjut 1

Gejala Non-Motorik

• Gejala psikiatrik: depresi, ansietas, psikosis 1, 2
• Gangguan kognitif dan demensia 1, 2
• Hipotensi ortostatik 1, 2
• Gangguan gastrointestinal: konstipasi, kesulitan menelan, saliva berlebihan 5

Gejala Prodromal (Sebelum Gejala Motorik)

• Gangguan perilaku tidur REM (REM sleep behavior disorder) 1, 2
• Hiposmia (penurunan kemampuan mencium) 1, 2
• Konstipasi 1, 2

Diagnosis

Diagnosis Parkinson terutama berdasarkan riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, dengan pemeriksaan menunjukkan bradikinesia disertai tremor, rigiditas, atau keduanya. 1

• Pemeriksaan dopamine transporter single-photon emission computed tomography (DaT-SPECT) dapat meningkatkan akurasi diagnosis ketika keberadaan parkinsonisme tidak pasti 1, 2
• Riwayat dapat mencakup gejala prodromal dan kesulitan gerakan yang khas 1

Varian Penyakit dan Prognosis

• Subtipe difus malignan (9-16% pasien): gejala motorik dan non-motorik awal yang menonjol, respons buruk terhadap obat, dan progresivitas penyakit lebih cepat 1
• Subtipe motor-predominan ringan (49-53% pasien): gejala ringan, respons baik terhadap obat dopaminergik, dan progresivitas penyakit lebih lambat 1
• Subtipe intermediet: karakteristik di antara kedua subtipe di atas 1

Manajemen Farmakologis

Terapi Lini Pertama untuk Gejala Motorik

Levodopa adalah obat paling efektif untuk mengobati gejala motorik Parkinson, namun dalam kondisi tertentu (gejala ringan, tremor sebagai satu-satunya gejala, usia <60 tahun) obat lain dapat dimulai terlebih dahulu untuk menghindari komplikasi motorik terkait levodopa. 6

Levodopa/Carbidopa

• Carbidopa menghambat dekarboksilasi levodopa perifer, mengurangi jumlah levodopa yang diperlukan sekitar 75%, dan meningkatkan kadar plasma serta waktu paruh levodopa. 3
• Levodopa harus diminum sekitar 30 menit sebelum makan untuk menghindari interaksi dengan asam amino besar dari makanan yang bersaing untuk absorpsi 5
• Waktu paruh levodopa meningkat dari 50 menit menjadi sekitar 1,5 jam ketika diberikan bersama carbidopa 3
• Insiden mual dan muntah berkurang dengan kombinasi carbidopa-levodopa 3

Agonis Dopamin

• Pramipexole efektif untuk gejala motorik pada stadium awal dan lanjut Parkinson 7, 6
• Pada stadium awal, pramipexole menunjukkan perbaikan signifikan pada skor UPDRS bagian II (aktivitas kehidupan sehari-hari) dan bagian III (fungsi motorik) 7
• Pada stadium lanjut dengan fluktuasi "on-off", pramipexole mengurangi waktu "off" dari rata-rata 6 jam menjadi 4 jam per hari 7
• Perhatian khusus: agonis dopamin dapat menyebabkan gangguan kontrol impuls yang biasanya dikelola dengan mengurangi atau menghentikan obat, terutama agonis dopamin 6

Inhibitor MAO-B

• Selegiline menghambat MAO-B secara selektif pada dosis 10 mg/hari, meningkatkan aktivitas dopaminergik dengan mencegah katabolisme dopamin 4
• Selegiline memiliki metabolit aktif (amfetamin dan metamfetamin) yang dapat berkontribusi pada efeknya 4
• Efektif sebagai terapi adjuvan dengan levodopa, namun efektivitas sebagai monoterapi tidak diketahui 4, 6
• Peringatan penting: meskipun jarang, beberapa kasus reaksi hipertensi telah dilaporkan pada pasien yang menerima selegiline dosis yang direkomendasikan dengan makanan mengandung tiramin atau obat simpatomimetik 4

Obat Lain untuk Gejala Motorik Awal

• Inhibitor COMT (catechol-O-methyltransferase) 6, 8
• Amantadine 6
• Antikolinergik 6
• Beta-blocker (untuk tremor) 6

Manajemen Komplikasi Motorik

Fluktuasi Motorik ("Wearing Off")

Fluktuasi motorik dapat dikelola dengan memodifikasi regimen dosis levodopa atau menambahkan obat lain seperti inhibitor MAO-B, inhibitor COMT, atau agonis dopamin. 6

• Inhibitor COMT seperti opicapone 8
• Safinamide 8
• Antagonis reseptor adenosin A2A 8
• Infusi apomorphine 8
• Levodopa/carbidopa intestinal gel (untuk fluktuasi motorik yang tidak terkontrol) 2, 8

Diskinesia

• Amantadine dapat membantu mengurangi diskinesia 6
• Pengurangan dosis levodopa mungkin diperlukan 7

Manajemen Gejala Non-Motorik

Gejala Psikiatrik

• Depresi/ansietas: selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) atau pramipexole 1, 2, 6
• Psikosis/halusinasi: clozapine memiliki bukti kuat untuk efektivitas 6
• Gangguan kontrol impuls: mengurangi atau menghentikan agonis dopamin 6

Gangguan Kognitif

• Demensia: inhibitor kolinesterase (acetylcholinesterase inhibitors) 1, 2, 6

Gejala Gastrointestinal

• Manajemen pengosongan lambung yang tertunda dan konstipasi penting karena dapat mengurangi bioavailabilitas levodopa 5

Manajemen Nutrisi

Pemantauan status nutrisi secara teratur sangat direkomendasikan sepanjang perjalanan penyakit, karena pasien berisiko tinggi mengalami malnutrisi, dengan 15% pasien yang tinggal di komunitas mengalami malnutrisi. 9

Redistribusi Protein untuk Pasien dengan Fluktuasi Motorik

Pasien yang mengalami fluktuasi motorik harus direkomendasikan untuk mematuhi regimen diet redistribusi protein untuk memaksimalkan absorpsi dan efikasi levodopa. 5

• Sarapan dan makan siang rendah protein, dengan konsumsi protein utama hanya saat makan malam 5
• Redistribusi protein meningkatkan fungsi motorik, mengurangi disabilitas, dan meningkatkan durasi keadaan "ON" 5
• Intervensi paling efektif pada pasien stadium awal dan onset Parkinson usia muda 5
• Kebutuhan protein harian dapat ditetapkan 0,8-1,0 g/kg berat badan 5
• Pemantauan aktif diperlukan untuk menghindari komplikasi seperti penurunan berat badan, defisiensi mikronutrien, rasa lapar sebelum makan malam, dan diskinesia 5

Suplementasi Vitamin

• Vitamin D, asam folat, dan vitamin B12 harus dipertimbangkan sebagai bagian dari perawatan rutin 9
• Pemantauan kadar kalsium penting, terutama pada pasien dengan tremor, karena kadar kalsium rendah dapat menginduksi atau memperburuk tremor 5, 9

Pemantauan Berat Badan

• Perubahan berat badan harus dipantau dengan hati-hati karena penurunan berat badan dikaitkan dengan progresivitas penyakit dan peningkatan kebutuhan obat 9

Terapi Non-Farmakologis

Latihan Fisik dan Rehabilitasi

Latihan ketahanan dan resistensi telah terbukti memperlambat progresivitas penyakit dan meningkatkan kualitas hidup. 9

• Aktivitas fisik harus direkomendasikan selama tidak memperburuk kondisi fisik pasien 9
• Program latihan terstruktur harus disesuaikan dengan kemampuan individu dan stadium penyakit 9
• Terapi fisik, okupasi, dan wicara penting selama semua stadium penyakit 1, 2

Terapi untuk Disfagia

• Terapi logopedik untuk gangguan menelan 5
• Stimulasi listrik permukaan neuromuskular pada otot suprahyoid dapat dikombinasikan dengan terapi logopedik tradisional 5
• Stimulasi magnetik transkranial berulang pada area lidah di korteks motorik dapat meningkatkan kecepatan dan jarak gerakan lidah 5

Terapi Lanjutan untuk Penyakit Stadium Lanjut

Deep Brain Stimulation (DBS)

DBS efektif untuk mengelola gejala yang resisten terhadap obat, namun memerlukan pemantauan ketat karena dapat menyebabkan penambahan berat badan dan gangguan metabolik. 9, 1, 2

• Indikasi: fluktuasi motorik yang tidak terkontrol, tremor resisten obat, diskinesia 1, 2
• Pasien yang menjalani DBS harus dipantau secara aktif untuk penambahan berat badan, terutama massa lemak yang terakumulasi di daerah abdomen 9
• Teknologi closed-loop dan stimulasi adaptif sedang dikembangkan 8

MRI-Guided Focused Ultrasound

• Alternatif untuk ablasi thalamik tanpa insisi 8

Infusi Obat

• Levodopa-carbidopa intestinal gel untuk fluktuasi motorik yang tidak terkontrol 1, 2, 8
• Infusi apomorphine 8

Pemantauan dan Follow-up

Penilaian nutrisi harus dilakukan setidaknya setiap tahun dan setiap kali kondisi klinis berubah. 9

• Evaluasi periodik untuk tanda-tanda progresivitas penyakit membantu memandu penyesuaian pengobatan 9
• Pemantauan kadar kalsium penting, terutama pada pasien dengan tremor 5, 9
• Kadar kalsium rendah harus dikoreksi sebelum mengaitkan perburukan gejala dengan progresivitas penyakit 5, 9

Perawatan Paliatif

• Perawatan paliatif adalah bagian dari manajemen Parkinson 1
• Fokus pada memperpanjang kemandirian pasien dan menjaga kualitas hidup mereka 10

Pertimbangan Khusus

Interaksi Obat-Makanan

• Levodopa bersaing dengan asam amino besar untuk transportasi melalui dinding usus, sehingga absorpsi dapat terganggu pada pasien dengan diet tinggi protein 3
• Bioavailabilitas selegiline meningkat 3-4 kali lipat ketika diminum bersama makanan 4

Pembedahan

• Pembedahan rekonstruksi harus dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit stabil (biasanya 12-18 bulan setelah onset gejala) 5
• Kriteria inklusi umum untuk studi bedah adalah adanya gejala Parkinson minimal 12 bulan dan kurvatur stabil selama 3-6 bulan 5

Kehamilan dan Perioperatif

• Pemantauan kalsium dan hitung darah lengkap perioperatif 5
• Pertimbangkan potensi perburukan kondisi medis dan sosial yang sudah ada sebelumnya 5