What is the treatment for extrapyramidal symptoms caused by antipsychotics?

Tratamento dos Sintomas Extrapiramidais Causados por Antipsicóticos

Para sintomas extrapiramidais agudos causados por antipsicóticos, o tratamento de primeira linha é benztropina 1-2 mg IM/IV para distonia aguda, enquanto para parkinsonismo e acatisia, a estratégia inicial deve ser redução da dose do antipsicótico ou troca para um antipsicótico atípico de menor risco, reservando agentes anticolinérgicos apenas quando essas estratégias falharem. 1, 2

Abordagem Inicial e Identificação do Tipo de SEP

A primeira etapa crítica é identificar qual tipo específico de sintoma extrapiramidal está presente, pois cada um requer manejo diferente:

Distonia Aguda

• Apresentação: Contrações musculares espásticas súbitas, geralmente nos primeiros dias de tratamento 1
• Tratamento imediato: Benztropina 1-2 mg IM/IV como primeira linha 1, 2
• Alternativa: Benzodiazepínicos podem ser utilizados 3
• Risco aumentado: Homens jovens, antipsicóticos típicos de alta potência (ex: haloperidol) 1

Parkinsonismo Induzido por Drogas

• Apresentação: Bradicinesia, tremores, rigidez - aparece geralmente nos primeiros 3 meses 1, 3
• Primeira estratégia: Reduzir a dose do antipsicótico 2, 3
• Segunda estratégia: Trocar para antipsicótico atípico com menor risco (olanzapina, quetiapina, clozapina) 1, 4
• Terceira linha: Adicionar agente anticolinérgico (benztropina) ou amantadina se as estratégias anteriores falharem 2, 3

Acatisia

• Apresentação: Inquietação subjetiva e agitação física, frequentemente confundida com ansiedade ou agitação psicótica 1
• Tratamento mais eficaz: Beta-bloqueadores lipofílicos (propranolol, metoprolol) 3
• Alternativas: Redução de dose, benzodiazepínicos, ou anticolinérgicos 3
• Importância: Alto risco de não-aderência ao tratamento se não tratada 1

Estratégia de Manejo Algorítmico

Passo 1: Avaliação e Diferenciação

• Diferenciar sintomas extrapiramidais de sintomas negativos da esquizofrenia (pode ser difícil) 2
• Identificar fatores de risco: idade (crianças, adolescentes, idosos), sexo masculino, antipsicótico de alta potência, dose elevada 1

Passo 2: Intervenção Baseada no Tipo

Para Distonia Aguda:

• Administrar benztropina 1-2 mg IM/IV imediatamente 1
• Manter medicação anticolinérgica mesmo após descontinuação do antipsicótico para prevenir sintomas tardios 1

Para Parkinsonismo e Acatisia:

1. Reduzir dose do antipsicótico (se clinicamente viável) 2, 3
2. Se não for possível reduzir ou se ineficaz, trocar para antipsicótico atípico 2, 1
3. Apenas se as estratégias acima falharem, adicionar tratamento sintomático 1

Passo 3: Prevenção de Recorrência

Seleção de medicação:

• Preferir antipsicóticos atípicos com menor risco de SEP: olanzapina, quetiapina, clozapina 4, 1
• Evitar antipsicóticos típicos de alta potência quando possível 1

Estratégia de dosagem:

• Usar a menor dose eficaz 1, 3
• Evitar escalada rápida de dose 1
• Evitar doses supraterapêuticas (ex: risperidona >6mg, olanzapina >20mg, quetiapina >800mg) 5

Considerações Importantes sobre Anticolinérgicos

Quando NÃO usar profilaxia rotineira:

• Anticolinérgicos não devem ser usados rotineiramente para prevenir SEP, mas reservados para tratamento de sintomas significativos quando redução de dose e troca de medicação falharam 1
• Profilaxia desnecessária adiciona carga de efeitos adversos (delirium, sonolência, agitação paradoxal) 1, 5

Quando considerar profilaxia:

• Pacientes de alto risco (homens jovens iniciando antipsicóticos típicos de alta potência) 5, 3
• Se iniciada, descontinuar após 2 semanas 5
• Uso prolongado não é terapeuticamente benéfico 5

Monitoramento

• Avaliação regular para eficácia e efeitos colaterais 2
• Escala AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale) no baseline e a cada 3-6 meses 2
• Reavaliação contínua da necessidade de medicação anticolinérgica 5

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não confundir acatisia com agitação psicótica - pode levar a aumento inadequado da dose do antipsicótico, piorando o problema 1
2. Não usar anticolinérgicos em idosos com Alzheimer - diretrizes recomendam evitar benztropina e triexifenidil nesta população 4
3. Não manter anticolinérgicos indefinidamente - retirada gradual não produz recorrência de SEP na maioria dos casos 5
4. Não ignorar causas secundárias - considerar fatores contribuintes como uso de substâncias, doenças orgânicas 4

Casos Especiais

Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM):

• Bromocriptina e agentes anticolinérgicos foram úteis em jovens 4
• Dantroleno não mostrou eficácia em relatos de casos pediátricos 4

Discinesia Tardia:

• Mesmas estratégias da distonia tardia: reduzir dose ou trocar medicação 4
• Manter apenas se paciente em remissão completa e mudança precipitaria recaída 4