What is the best clinical approach for a 77-year-old woman with recurrent cystitis who has developed resistance to Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX)?

Approche clinique pour cystite récurrente avec résistance au TMP/SMX

Pour cette femme de 77 ans avec cystites récurrentes et résistance documentée au TMP/SMX, la nitrofurantoïne (100 mg deux fois par jour) devrait être utilisée comme agent de première ligne pour le traitement des épisodes aigus et potentiellement pour la prophylaxie continue. 1, 2

Traitement des épisodes aigus

Agents de première ligne recommandés

• Nitrofurantoïne 100 mg deux fois par jour pendant 5 jours est le choix optimal dans ce contexte de résistance au TMP/SMX 1, 2

  • La résistance persistante à la nitrofurantoïne est remarquablement faible (20,2% à 3 mois et seulement 5,7% à 9 mois), contrairement à la résistance persistante au TMP (78,3%) 1
  • La prévalence initiale de résistance à la nitrofurantoïne n'est que de 2,6% 1

• Fosfomycine trométamol 3 g en dose unique représente une alternative acceptable 1, 2

  • Efficacité légèrement inférieure (70% de succès clinique à 12-21 jours) comparée aux autres agents 3
  • Résistance minimale et peu de dommages collatéraux 1

Agents à éviter ou utiliser avec précaution

• Les fluoroquinolones ne devraient PAS être utilisées comme agents de deuxième ligne pour les cystites non compliquées 1

  • La FDA a émis un avertissement en juillet 2016 concernant les effets indésirables graves et invalidants, créant un rapport risque-bénéfice défavorable 1
  • Résistance persistante élevée (83,8%) après infection initiale 1
  • Propension importante aux dommages collatéraux (altération du microbiote, infection à C. difficile) 1

• Les bêta-lactamines (amoxicilline-clavulanate, céphalosporines) ont une efficacité inférieure et favorisent les récurrences plus rapides 1

  • Résistance persistante élevée pour l'amoxicilline-clavulanate (54,5%) 1
  • Dommages collatéraux significatifs 1

Prophylaxie antibiotique continue

Changement de l'agent prophylactique

Étant donné l'échec de la prophylaxie au TMP/SMX, il faut changer d'agent prophylactique 1

• Nitrofurantoïne 50-100 mg par jour au coucher pendant 6 à 12 mois 1

  • Efficacité démontrée pour réduire les infections récurrentes (RR 0.21, IC 95% 0.13-0.34) 1
  • Cependant, la nitrofurantoïne montre plus d'effets indésirables graves que d'autres antibiotiques en prophylaxie 1

• Méthenamine hippurate peut être considéré comme alternative 1

  • Efficace chez les patients sans anomalies du tractus rénal (RR 0.24, IC 95% 0.07-0.89) 1
  • Taux d'effets indésirables faible 1

Prophylaxie post-coïtale (si applicable)

• Si les infections sont liées à l'activité sexuelle, la prophylaxie post-coïtale avec nitrofurantoïne ou autre agent dans les 2 heures suivant le rapport est efficace 1

Approches non-antibiotiques à considérer

Estrogènes vaginaux (pour femme postménopausée)

• Estriol vaginal (pessaire ou anneau) réduit significativement les infections récurrentes 1
  • L'anneau d'estradiol vaginal 2 mg réduit les récurrences de 80% à 51% (p=0.008) 1
  • Aucune augmentation du risque de cancer du sein ou de l'endomètre avec les estrogènes vaginaux 1
  • Pas d'augmentation des taux sériques d'estrogènes 1

Autres options non-antibiotiques

• D-mannose 2 g par jour montre une réduction du risque de récurrence comparable à la nitrofurantoïne (RR 0.239, p<0.0001) 1

• Canneberge : les données sont contradictoires et l'efficacité semble inférieure aux antibiotiques 1

Principes de gestion essentiels

Culture d'urine systématique

• Obtenir une culture d'urine avec antibiogramme avant chaque traitement d'épisode aigu 2
  • Permet d'ajuster le traitement selon les sensibilités 1
  • Essentiel pour surveiller l'évolution des résistances 1

Éviter les pièges courants

• Ne PAS traiter la bactériurie asymptomatique 1, 2

  • Le traitement augmente le risque d'infection symptomatique et de résistance bactérienne 1
  • Augmente les coûts de santé sans bénéfice 1

• Ne PAS utiliser de cours prolongés ou d'antibiotiques plus puissants pour les infections récurrentes 1

  • Aucune évidence que cela soit nécessaire 1
  • Peut être associé à plus de récurrences par perte du microbiote protecteur périurétral et vaginal 1

Durée de traitement appropriée

• Utiliser des durées courtes selon les lignes directrices : 5 jours pour nitrofurantoïne, dose unique pour fosfomycine 1, 2
• Les cours plus longs ne sont pas plus efficaces et augmentent les effets indésirables 1