Uso del Sistema VAC en Abdomen Abierto con Fístula Enteroatmosférica
Recomendación Principal
Sí, se puede y se debe utilizar un sistema de terapia de presión negativa (VAC) en pacientes con abdomen abierto y fístula enteroatmosférica, ya que representa la mejor opción disponible actualmente para el manejo del efluente y la protección de la piel perilesional, aunque debe aplicarse con precauciones específicas. 1
Indicación y Beneficios del Sistema VAC
La terapia de presión negativa hace factible el aislamiento del efluente y permite la cicatrización de la herida en presencia de fístula enteroatmosférica en abdomen abierto (Grado 2A). 1
El objetivo principal al aplicar NPWT en heridas de grado 3 (con fístula) es manejar y desviar el efluente de la fístula para prevenir la diseminación de sepsis intraabdominal. 1
El sistema VAC puede utilizarse para manejar el efluente y desviarlo lejos de la herida abdominal abierta, aunque ningún método de cierre temporal abdominal es ideal para el tratamiento de abdomen abierto grado 3. 1
La NPWT protege la piel del efluente de la fístula, ayudando a preservar la integridad de la piel perilesional. 1, 2, 3
Configuración de Presión Negativa
Desafortunadamente, las guías clínicas disponibles no especifican un valor exacto de presión negativa para este escenario específico. Sin embargo, basándose en la práctica clínica estándar para abdomen abierto:
La presión típica utilizada en abdomen abierto oscila entre 75-125 mmHg, con la mayoría de los protocolos utilizando presiones más bajas (75-100 mmHg) para minimizar el riesgo de lesión intestinal. 1
Se recomienda iniciar con presiones más bajas (75-100 mmHg) en presencia de fístula enteroatmosférica para reducir el riesgo de daño a las asas intestinales expuestas.
La presión debe ajustarse según la tolerancia del paciente y la efectividad en el control del efluente.
Técnicas Específicas de Aplicación
Para Fístulas Visibles:
- Pueden manejarse mediante un "estoma flotante" que implica aislar la fístula con una bolsa de ostomía. 1, 3
- La NPWT es frecuentemente el único método disponible para lograr una adhesión segura de la bolsa, particularmente en el paciente móvil, y puede usarse simultáneamente para manejar la herida adyacente. 1
Para Prevenir Acumulación de Efluente:
- Dependiendo de la viscosidad del efluente de la fístula, puede ocurrir acumulación debajo de la espuma. 1
- Para prevenir esto, se debe considerar la provisión de un conducto desde la fuente del efluente a través del apósito hasta el canister, ya sea mediante una bolsa de ostomía o un drenaje. 1
- El uso de NPWT puede "entablillar" la herida para anclar cualquier tubo de drenaje, asegurando que el drenaje permanezca muy cerca de la boca de la fístula para maximizar la remoción de fluido pero previniendo que se disloque y dañe el intestino. 1
Para Fístulas Remotas:
- Las fístulas remotas no son adecuadas para aislamiento estomático directo. 1
- Una opción es convertir una fístula enteroatmosférica remota en una fístula enterocutánea mediante una incisión y drenaje separados. 1
Frecuencia de Cambios
- Los cambios del sistema VAC deben realizarse cada 3-5 días según la evidencia disponible. 4
- Precaución crítica: La duración prolongada de la terapia (≥11 días) y múltiples cambios del dispositivo VAC (≥3 cambios) se asocian con mayor riesgo de formación de fístulas enteroatmosféricas adicionales. 5
Medidas Preventivas Imperativas
Es fundamental implementar medidas preventivas para evitar la formación de nuevas fístulas y el abdomen congelado: 1
- NO aplicar directamente la NPWT sobre las vísceras (Grado 1C). 1
- Cubrir el intestino con láminas plásticas, omento o piel antes de aplicar el VAC. 1
- No aplicar prótesis sintéticas directamente sobre las asas intestinales. 1
- Enterrar profundamente las anastomosis intestinales bajo las asas intestinales. 1
Manejo Integral Concomitante
Control de Sepsis:
- El aislamiento del efluente de la fístula enteroatmosférica es esencial para la cicatrización adecuada de la herida (Grado 2A). 1
- Separar la herida en diferentes compartimentos para facilitar la recolección del efluente de la fístula es de importancia primordial (Grado 2A). 1
Soporte Nutricional:
- En presencia de fístula enteroatmosférica, la ingesta calórica y las demandas proteicas están aumentadas. 1, 2
- Se debe evaluar y corregir el balance de nitrógeno y suplementar proteínas (Grado 1C). 1
- La nutrición debe revisarse y optimizarse al reconocer la fístula enteroatmosférica (Grado 1C). 1
Reposición de Líquidos y Electrolitos:
- La reanimación con líquidos inmediata y el rebalanceo de electrolitos es crítico, especialmente para fístulas de alto débito. 2, 3
- Monitorizar y reemplazar las pérdidas, particularmente en fístulas de alto débito que pueden llevar a deshidratación significativa y desequilibrios electrolíticos. 2, 3
Objetivos del Tratamiento
- Una vez que el efluente está controlado y se ha logrado un lecho granulante, puede ser posible realizar esfuerzos conservadores para cerrar mediante injerto de piel. 1
- El cierre espontáneo de la fístula enteroatmosférica se ha observado en algunos casos con el uso prolongado de NPWT. 1, 6, 7
- El manejo definitivo de la fístula enteroatmosférica debe retrasarse hasta que el paciente se haya recuperado y la herida haya cicatrizado completamente (Grado 1C). 1
Advertencias Críticas
- Evitar la manipulación física de las adherencias en etapas avanzadas, ya que es altamente probable que resulte en lesiones mayores. 1
- El manejo de la fístula enteroatmosférica debe adaptarse según las condiciones del paciente, el débito y posición de la fístula, y las características anatómicas (Grado 1C). 1
- La complejidad de la fístula (tractos múltiples) y la estenosis asociada reducen las tasas de cicatrización y aumentan la necesidad de cirugía. 2
- La mortalidad en pacientes con fístula enteroatmosférica permanece elevada (hasta 44% en algunas series), principalmente debido a infecciones intraabdominales y sepsis no controlada. 6