Ação da Mirtazapina na Êmese
A mirtazapina é um agente antiemético eficaz que atua como antagonista dos receptores 5-HT3, com utilidade comprovada especialmente na êmese tardia refratária associada à quimioterapia altamente emetogênica e na hiperêmese gravídica resistente ao tratamento convencional.
Mecanismo de Ação Antiemético
A mirtazapina possui um perfil farmacológico único que a torna adequada para o controle da êmese 1, 2:
- Antagonismo 5-HT3: Liga-se aos receptores 5-HT3 com afinidade similar aos antagonistas da classe "setron" (ondansetrona), mas com meia-vida mais longa 1
- Múltiplos alvos receptores: Antagoniza também receptores 5-HT2A, 5-HT2C e H1, proporcionando controle antiemético mais amplo 3
- Efeitos adicionais benéficos: Reduz ansiedade, melhora qualidade do sono e estimula apetite 1, 2
Indicações Clínicas Baseadas em Evidências
Êmese Tardia Pós-Quimioterapia (Indicação Primária)
Para pacientes com câncer de mama que experimentaram êmese tardia após quimioterapia altamente emetogênica prévia, adicionar mirtazapina 15 mg diariamente nos dias 2-4 ao regime antiemético padrão (aprepitant + antagonista 5-HT3 + dexametasona 7,5 mg) 4:
- Taxa de resposta completa na fase tardia: 78,3% com mirtazapina versus 49,0% sem mirtazapina (p=0,003) 4
- Benefício estatisticamente significativo e clinicamente relevante 4
- Tolerabilidade adequada com efeitos adversos leves a moderados (sonolência e ganho de peso) 4
Câncer Torácico com Quimioterapia à Base de Platina
Para pacientes com câncer torácico recebendo quimioterapia à base de platina, adicionar mirtazapina 15 mg uma vez ao dia ao regime antiemético padrão 3:
- Em pacientes com controle inadequado prévio: melhora da resposta completa no período tardio de 35,7% para 85,7% (p=0,018) 3
- Em pacientes recebendo desde o primeiro ciclo: taxa de resposta completa de 85,7-100% dependendo do regime 3
- Nenhum evento adverso grave observado 3
Hiperêmese Gravídica Refratária
Para gestantes com hiperêmese gravídica que não respondem a metoclopramida e prometazina, considerar mirtazapina 30 mg/dia com suporte de fluidos intravenosos 5:
- Resposta clínica dentro de 24 horas em casos relatados 5
- Capacidade de retomar dieta em poucos dias 5
- Advertência importante: Evidência limitada a relatos de casos; estudos maiores são necessários antes de uso rotineiro 5
Vantagens Sobre Antagonistas 5-HT3 Convencionais
A mirtazapina oferece múltiplas vantagens clínicas e econômicas 1:
- Controle de náusea mais suave e prolongado: Meia-vida mais longa proporciona cobertura de 24 horas 1
- Custo significativamente menor: Consideravelmente mais barata que medicamentos da classe "setron" 1
- Benefícios adicionais: Efeitos ansiolíticos e melhora da qualidade do sono frequentemente superiores aos benzodiazepínicos 1, 2
- Estímulo ao apetite: Particularmente útil em caquexia relacionada ao câncer avançado 1
Posicionamento no Algoritmo de Tratamento
Contexto de Quimioterapia
Primeira linha para êmese tardia refratária: Quando o regime antiemético padrão (antagonista 5-HT3 + aprepitant + dexametasona) falha em controlar êmese tardia 4, 3
Profilaxia desde o primeiro ciclo: Pode ser considerada em pacientes com alto risco de êmese tardia, especialmente com regimes à base de platina 3
Contexto Não-Quimioterápico
Para êmese não relacionada à quimioterapia, as diretrizes do NCCN recomendam primariamente 6:
- Primeira linha: Antagonistas 5-HT3 (ondansetrona) por eficácia superior e menos efeitos colaterais
- Alternativas: Antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, proclorperazina), corticosteroides, benzodiazepinas
A mirtazapina não é mencionada nas diretrizes principais do NCCN para êmese não-quimioterápica 7, 6, mas pode ser considerada como agente adjuvante baseado em seu perfil farmacológico 1, 2.
Precauções e Considerações de Segurança
Efeitos Adversos Principais
- Sonolência: Efeito colateral mais comum, geralmente leve a moderado 4, 3
- Ganho de peso: Pode ocorrer com uso prolongado 4
- Supressão medular: Preocupação teórica que requer monitoramento antes de uso rotineiro em quimioterapia 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não usar como monoterapia inicial: Sempre adicionar ao regime antiemético padrão, não substituir 4, 3
- Dose inadequada: Usar 15 mg/dia para quimioterapia (não doses antidepressivas mais altas) 4, 3
- Timing incorreto: Administrar nos dias 2-4 para êmese tardia, não no dia 1 4
- Via oral em vômito ativo: Lembrar que via oral pode não ser viável durante êmese ativa; considerar vias alternativas 7