Evento Vascular Isquémico en Paciente con Fibrilación Auricular Valvular
Diagnóstico Más Probable
El diagnóstico más probable es un evento vascular isquémico (Opción B). Este paciente de 80 años presenta el cuadro clásico de un accidente cerebrovascular agudo: inicio súbito de déficit neurológico focal (paresia de miembro torácico derecho, paresia facial izquierda, alteración del lenguaje) de 4 horas de evolución, en el contexto de fibrilación auricular valvular, que confiere un riesgo de ictus isquémico 17 veces mayor comparado con controles de la misma edad 1. La fibrilación auricular es responsable de uno de cada seis ictus, y en pacientes con enfermedad valvular reumática el riesgo atribuible es 5 veces mayor que en fibrilación auricular no valvular 1.
Los hallazgos neurológicos focales (fuerza muscular 2/5 en miembro superior derecho, respuesta extensora plantar derecha, reflejos osteotendinosos aumentados) son incompatibles con estado confusional agudo o depresión. El estatus epiléptico no convulsivo típicamente no produce déficits motores focales tan marcados y persistentes.
Herramienta de Severidad Apropiada
La escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) es la herramienta indicada (Opción A). Esta es la escala validada y universalmente aceptada para cuantificar la severidad del déficit neurológico en pacientes con evento vascular cerebral agudo. Permite evaluar sistemáticamente nivel de conciencia, función motora, lenguaje, campos visuales y otros dominios neurológicos, proporcionando un puntaje objetivo que guía decisiones terapéuticas urgentes como trombólisis o trombectomía mecánica.
Las otras escalas no son apropiadas para este contexto:
- La DRS (Delirium Rating Scale) evalúa confusión, no déficit neurológico focal
- La GDS (Geriatric Depression Scale) es para tamizaje de depresión
- La escala SvsS diferencia síncope de convulsión, no aplicable aquí
Tratamiento Indicado
El tratamiento debe incluir warfarina (Opción C). En pacientes con fibrilación auricular valvular, la warfarina es el único anticoagulante recomendado, con un INR objetivo de 2.5-3.5 o mayor según el tipo de valvulopatía 2, 3. Los anticoagulantes orales directos (DOACs) están contraindicados en fibrilación auricular valvular, particularmente en estenosis mitral moderada a severa 4, 2.
Consideraciones críticas sobre el momento de inicio:
- En ictus isquémicos agudos con fibrilación auricular, se debe retrasar el inicio de anticoagulación aproximadamente 1-2 semanas para reducir el riesgo de transformación hemorrágica 3
- En infartos cerebrales extensos, considerar retrasar aún más la anticoagulación 3
- El riesgo anual de ictus en pacientes de 80-89 años con fibrilación auricular alcanza 23.5%, haciendo imperativa la anticoagulación a largo plazo 1
Las otras opciones no son apropiadas:
- Difenilhidantoína: anticonvulsivante, no indicado sin evidencia de convulsiones
- Quetiapina: antipsicótico, no indicado para evento vascular
- Sertralina: antidepresivo, no indicado en fase aguda de ictus
Estudios Complementarios Además de Neuroimagen
Se debe solicitar ecocardiograma (Opción C). En un paciente con fibrilación auricular valvular y evento vascular cerebral, el ecocardiograma es esencial para:
- Caracterizar la valvulopatía subyacente (tipo y severidad)
- Evaluar función ventricular izquierda, que es predictor independiente de ictus 1
- Detectar trombos intracardiacos
- Guiar la intensidad de anticoagulación según el tipo de lesión valvular
El ecocardiograma transesofágico puede ser necesario si se sospecha trombo auricular persistente, lo cual modificaría el objetivo de INR 1.
Los otros estudios tienen menor prioridad inmediata:
- Valoración por psicología: no urgente en fase aguda
- Electroencefalograma: solo si persiste duda diagnóstica sobre actividad epiléptica
- Policultivos: solo si hay sospecha de foco infeccioso
Consideraciones Adicionales Críticas
Control de presión arterial: La TA de 160/100 mmHg requiere manejo cuidadoso. La hipertensión está presente en >70% de pacientes con fibrilación auricular y aumenta significativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares 5, 6, 7. Sin embargo, en fase aguda de ictus isquémico, la reducción agresiva de presión arterial puede comprometer la perfusión cerebral en la zona de penumbra isquémica.
Estratificación de riesgo: Este paciente tiene múltiples factores de alto riesgo según CHA₂DS₂-VASc: edad ≥75 años (2 puntos), hipertensión (1 punto), fibrilación auricular valvular, totalizando un riesgo muy elevado que justifica anticoagulación de por vida 4, 2, 3.
Errores comunes a evitar:
- No usar terapia antiagregante sola (aspirina) en lugar de anticoagulación en pacientes de alto riesgo 2, 3
- No usar DOACs en fibrilación auricular valvular 4, 2
- Iniciar anticoagulación demasiado pronto después del ictus agudo, aumentando riesgo de transformación hemorrágica 3
- Subdosificar warfarina por temor al sangrado, lo cual aumenta riesgo tromboembólico sin beneficio en seguridad 2