Tratamiento de Primera Línea para Peritonitis Asociada a Catéter de Diálisis Peritoneal
El tratamiento de primera línea para la peritonitis asociada a diálisis peritoneal consiste en antibióticos empíricos intraperitoneales que cubran tanto organismos grampositivos como gramnegativos, siendo la combinación de vancomicina más un aminoglucósido (gentamicina o ceftazidima) el régimen más recomendado.
Régimen Antibiótico Empírico
La terapia antibiótica empírica debe iniciarse inmediatamente tras el diagnóstico, antes de obtener resultados de cultivos:
Vancomicina intraperitoneal combinada con gentamicina intraperitoneal constituye el régimen empírico estándar, con tasas de susceptibilidad superiores al 90% y sin evidencia de desarrollo de resistencia con su uso rutinario 1
La vancomicina cubre eficazmente los cocos grampositivos (que representan aproximadamente el 70% de los casos), incluyendo Staphylococcus epidermidis, otros estafilococos coagulasa-negativos y S. aureus, con resistencia promedio de solo 2% 1
La gentamicina proporciona cobertura contra gramnegativos (25% de los casos) con resistencia promedio de 8% 1
Alternativa aceptable: Vancomicina más ceftazidima, que evita la toxicidad potencial de los aminoglucósidos mientras mantiene efectividad 2
Vía de Administración
La administración intraperitoneal es superior a la vía intravenosa:
Los antibióticos intraperitoneales son más efectivos que los intravenosos para reducir el fracaso terapéutico (RR 3.52, IC 95% 1.26-9.81) 3
Tanto los esquemas de dosificación continua como intermitente por vía intraperitoneal tienen tasas similares de fracaso y recaída 3
Consideraciones Específicas por Patógeno
Peritonitis Bacteriana
Los cocos grampositivos son los agentes etiológicos más frecuentes a nivel mundial 4
El tratamiento empírico debe ajustarse según resultados de cultivo y antibiograma, pero la cobertura inicial amplia es crítica 4
Peritonitis Fúngica (Candida o Aspergillus)
Para peritonitis por Candida:
Remoción del catéter de diálisis peritoneal es casi siempre necesaria para terapia exitosa 5
Tratamiento sistémico con anfotericina B o fluconazol 5
Después de remover el catéter, debe esperarse al menos 2 semanas antes de colocar uno nuevo 5
La anfotericina B intraperitoneal debe evitarse generalmente por causar peritonitis química dolorosa 5
Duración del tratamiento: 2-3 semanas, guiada por respuesta clínica 5
Para peritonitis por Aspergillus:
Remoción del catéter de diálisis peritoneal más diálisis intraperitoneal con anfotericina B, además de administración intravenosa 5
Itraconazol o azoles de espectro extendido (voriconazol o posaconazol) pueden usarse como terapia de rescate 5
Duración del Tratamiento
La duración óptima no está completamente definida, pero generalmente se requieren 2-3 semanas de terapia 5
Tratamientos más prolongados (21 días) versus cortos (10 días) no han demostrado beneficio claro en reducir recaídas, aunque pueden aumentar ototoxicidad 3
Manejo del Catéter
Indicaciones para remoción del catéter:
Peritonitis fúngica (práctica estándar) 4
Peritonitis persistente o recurrente: la remoción y reemplazo simultáneo del catéter es superior a urokinasa (RR 2.35, IC 95% 1.13-4.91) 3
Fracaso del tratamiento médico después de 5 días de antibióticos apropiados 3
Advertencias Importantes
No existe un agente antibiótico único óptimo identificado en la evidencia, pero la cobertura empírica dual es esencial 3
Los glicopéptidos (vancomicina o teicoplanina) tienen mayor probabilidad de lograr curación completa comparados con cefalosporinas de primera generación (RR 1.66, IC 95% 1.01-2.72) 3
La tasa de peritonitis debe ser < 0.67 episodios/paciente/año según estándares de calidad, aunque las tasas reportadas varían de 0.24-1.66 episodios/paciente/año 4
Cada incremento de 0.5 por año en la tasa de peritonitis aumenta el riesgo de muerte en 4%, y 18% de los episodios resultan en remoción del catéter 4