How to diagnose biliary pancreatitis?

Identificación de Pancreatitis Biliar

La pancreatitis biliar se identifica mediante la combinación de elevación temprana de transaminasas séricas (especialmente ALT >3 veces el límite superior normal) junto con evidencia de cálculos biliares en ultrasonido abdominal.

Marcadores Bioquímicos Tempranos

La elevación de alanina aminotransferasa (ALT) es el marcador más discriminante para distinguir pancreatitis biliar de otras etiologías:

• ALT >2 veces el límite superior normal tiene un valor predictivo positivo del 92% para pancreatitis por cálculos biliares 1
• ALT >1.0 microkat/L se asocia con una probabilidad del 80-90% de pancreatitis por cálculos 2
• La relación AST/ALT <1 es característica en el 88% de los casos de pancreatitis biliar 1
• La elevación temprana de bilirubin sérica también sugiere etiología biliar 3

Caveat importante: Estos marcadores deben medirse al ingreso hospitalario, ya que su sensibilidad disminuye rápidamente con el tiempo 1.

Evaluación por Imágenes

Ultrasonido Abdominal

El ultrasonido debe realizarse tempranamente en todos los pacientes con pancreatitis aguda:

• Es el estudio de primera línea para detectar cálculos biliares y dilatación del conducto biliar común 3, 4
• Debe repetirse si inicialmente es negativo, ya que la detección de cálculos aumenta con estudios repetidos 3, 4
• Permite evaluar dilatación del conducto biliar común, lo cual indica necesidad de CPRE 3

Estudios Avanzados de Imagen

Cuando el ultrasonido es negativo pero la sospecha clínica persiste:

• Ultrasonido endoscópico (USE) es el método preferido para detectar microlitiasis y cálculos pequeños que el ultrasonido convencional puede perder 4, 2
• Colangiografía por resonancia magnética (CPRM) es alternativa o complementaria al USE para confirmar coledocolitiasis 2
• CPRM tiene alta precisión diagnóstica sin los riesgos de la CPRE 3

Rol de la CPRE

La CPRE diagnóstica debe reservarse para casos altamente seleccionados:

• No debe realizarse rutinariamente solo con fines diagnósticos debido a su morbilidad y mortalidad asociadas 3, 4
• Está indicada cuando hay ictericia presente o conducto biliar común dilatado 3, 4
• Debe realizarse cuando se anticipa necesidad de intervención terapéutica (extracción de cálculos, colocación de stent) 4

Algoritmo Diagnóstico Práctico

Al presentarse un paciente con pancreatitis aguda:

1. Medir inmediatamente: ALT, AST, bilirrubina, fosfatasa alcalina al ingreso 3, 5
2. Si ALT >3 veces normal: alta probabilidad de etiología biliar 2, 1
3. Realizar ultrasonido abdominal urgente para buscar cálculos y dilatación ductal 3, 4
4. Si hay ictericia o conducto dilatado: considerar CPRE urgente 3, 4
5. Si ultrasonido negativo pero ALT elevada: realizar USE o CPRM para detectar microlitiasis 4, 2

Consideraciones Adicionales

La meta diagnóstica es identificar la etiología en 75-80% de los casos de pancreatitis aguda 3, 4. En pancreatitis recurrente sin causa identificada, el muestreo de bilis para evaluar microlitiasis puede ser necesario 3.

Pitfall común: No realizar estudios de imagen repetidos cuando el ultrasonido inicial es negativo pero la presentación clínica y bioquímica sugiere fuertemente etiología biliar 3, 4.