Causas y Manejo de la Fibrilación Auricular Rápida
Causas Principales de Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Rápida
La fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida puede ser primaria (la FA es el problema principal) o secundaria (desencadenada por otra condición aguda), y esta distinción es fundamental para el manejo inicial. 1
Causas Secundarias (Tratar la Causa Subyacente Primero)
- Infarto agudo de miocardio - requiere cardioversión eléctrica inmediata si hay hipotensión sintomática, angina o insuficiencia cardíaca que no responde rápidamente a medidas farmacológicas 2
- Insuficiencia cardíaca aguda descompensada 2
- Embolia pulmonar 1
- Sepsis o infección sistémica 1
- Hipertiroidismo 1
- Intoxicación alcohólica aguda 1
- Cirugía cardíaca reciente 1
Causas Primarias
- Hipertensión arterial (presente en 70.8% de pacientes en el estudio AFFIRM) 3
- Enfermedad arterial coronaria (38.2% de pacientes) 3
- Disfunción ventricular izquierda (26% con función deprimida) 3
- Agrandamiento auricular izquierdo (64.7% de pacientes) 3
- Cardiomiopatía hipertrófica 2
Manejo Inmediato Según Estabilidad Hemodinámica
Pacientes Hemodinámicamente INESTABLES
La cardioversión eléctrica sincronizada está indicada inmediatamente en pacientes con hipotensión sintomática, angina, infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca que no responde rápidamente a tratamiento farmacológico. 2, 4
- No esperar anticoagulación previa en estos casos 2
- Administrar heparina intravenosa en bolo seguida de infusión continua concurrentemente con la cardioversión 2
- Continuar anticoagulación oral (INR 2.0-3.0) por al menos 3-4 semanas después de la cardioversión 2, 4
Pacientes Hemodinámicamente ESTABLES
El control de frecuencia cardíaca es la estrategia inicial recomendada, con evidencia de mortalidad igual o menor comparada con control de ritmo. 2, 3
Estrategia de Control de Frecuencia (Primera Línea)
Agentes de Primera Línea
Para pacientes SIN insuficiencia cardíaca o con función ventricular preservada (FEVI >40%):
- Betabloqueadores IV (metoprolol, esmolol, propranolol) son la primera opción 2, 4, 5
- Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos IV (diltiazem, verapamil) son igualmente efectivos como alternativa 2, 4, 5
- Precaución: Evitar bloqueadores de canales de calcio en pacientes con hipotensión 2
Para pacientes CON insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular (FEVI ≤40%):
- Betabloqueadores son preferidos por su efecto favorable en morbilidad y mortalidad en insuficiencia cardíaca 4, 5
- Digoxina IV o amiodarona IV están recomendadas para control de frecuencia en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca sin vía accesoria 2
- Evitar verapamil y diltiazem en insuficiencia cardíaca descompensada o disfunción ventricular severa (FEVI <30%) 2, 6
Meta de Frecuencia Cardíaca
- Objetivo inicial: <110 latidos por minuto en reposo 5
- Control más estricto (<80 lpm) si persisten síntomas, sospecha de miocardiopatía inducida por taquicardia, o síntomas de insuficiencia cardíaca 5
- Evaluar frecuencia durante ejercicio en pacientes sintomáticos con actividad, ajustando tratamiento para mantener frecuencia en rango fisiológico 2
Terapia Combinada
Si un solo agente es insuficiente, la combinación de digoxina con betabloqueador o bloqueador de canales de calcio es razonable para control tanto en reposo como durante ejercicio. 2, 4
- Modular dosis para evitar bradicardia 2
- La digoxina es efectiva para control en reposo pero menos efectiva durante ejercicio como monoterapia 2
Transición a Terapia Oral
Después de lograr control de frecuencia con medicamentos IV, transicionar a agentes orales (betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio). 4
- Betabloqueadores orales (metoprolol, atenolol) 5
- Diltiazem o verapamil oral 5
- Digoxina oral para pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular o individuos sedentarios 2
Consideraciones Especiales
Vías Accesorias (Wolff-Parkinson-White)
Evitar bloqueadores AV (betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, digoxina) en pacientes con vías accesorias, ya que pueden acelerar la conducción por la vía accesoria causando respuesta ventricular muy rápida o fibrilación ventricular. 6
- Cardioversión eléctrica inmediata si hay taquicardia muy rápida o inestabilidad hemodinámica 2
Miocardiopatía Inducida por Taquicardia
Una taquicardia sostenida no controlada puede llevar a deterioro de la función ventricular (miocardiopatía inducida por taquicardia), que mejora con control adecuado de frecuencia. 2, 5
- 25% de pacientes con FA y FEVI <45% mostraron aumento >15% en fracción de eyección después de ablación 2
- Tiende a resolverse dentro de 6 meses de control de frecuencia o ritmo 2
Anticoagulación (Componente Crítico)
La anticoagulación debe iniciarse lo antes posible independientemente de la estrategia de control de frecuencia o ritmo, usando el puntaje CHA₂DS₂-VASc para estratificación de riesgo. 2, 4, 1
- INR objetivo 2.0-3.0 con warfarina 7
- Anticoagulantes orales directos son primera línea 1
- Continuar anticoagulación por al menos 4 semanas después de cardioversión 4
- La mayoría de eventos embólicos en estudios ocurrieron cuando warfarina fue suspendida o INR era subterapéutico 3
Control de Ritmo vs Control de Frecuencia: Evidencia
El estudio AFFIRM demostró que el control de ritmo NO ofrece ventaja de supervivencia sobre control de frecuencia, con tendencia a mayor mortalidad (26.7% vs 25.9%, p=0.08) y más hospitalizaciones en el grupo de control de ritmo. 2, 3
- Los efectos deletéreos de fármacos antiarrítmicos (aumento de mortalidad 49%) pueden contrarrestar los beneficios del ritmo sinusal (reducción de mortalidad 53%) 2
- Control de ritmo asociado con más efectos adversos de medicamentos 3
Cuándo Considerar Control de Ritmo
- Pacientes jóvenes sintomáticos con poca enfermedad cardíaca subyacente 2
- FA paroxística de inicio reciente en pacientes <65 años sin enfermedad coronaria 8
- Cuando control de frecuencia ofrece alivio sintomático inadecuado 2
Casos Refractarios
Para pacientes con control de frecuencia inadecuado a pesar de terapia farmacológica, considerar ablación del nodo AV con implantación de marcapasos permanente. 2, 4
- La ablación del istmo cavotricuspídeo tiene tasas de éxito >90% con bajas tasas de complicación para flutter auricular típico 5