Dosis de Alopurinol para Hiperuricemia
Para el tratamiento de la hiperuricemia, se debe iniciar alopurinol a dosis bajas (100 mg/día, o 50 mg/día si hay enfermedad renal crónica estadio 4 o peor) y titular gradualmente cada 2-5 semanas hasta alcanzar el objetivo de ácido úrico sérico <6 mg/dL, con dosis frecuentemente requeridas de 300-600 mg/día y máximo de 800 mg/día. 1, 2
Estrategia de Dosificación Inicial
Iniciar con 100 mg/día en la mayoría de los pacientes para minimizar el riesgo de síndrome de hipersensibilidad al alopurinol, que tiene una mortalidad del 20-25% y ocurre principalmente en los primeros meses de tratamiento 1, 2
En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4 o peor (TFG <30 mL/min), iniciar con 50 mg/día para reducir aún más el riesgo de reacciones adversas 1, 2
El riesgo más alto de hipersensibilidad grave ocurre en los primeros meses, por lo que la dosis inicial baja es crítica para la seguridad 1, 2
Titulación y Dosis de Mantenimiento
Aumentar la dosis en incrementos de 100 mg cada 2-5 semanas hasta alcanzar el objetivo terapéutico, monitorizando los niveles de ácido úrico sérico en cada ajuste 1, 2, 3
La dosis de 300 mg/día o menos falla en alcanzar el objetivo de ácido úrico <6 mg/dL en más de la mitad de los pacientes con gota, por lo que frecuentemente se requieren dosis mayores 1, 4
Las dosis pueden y deben aumentarse por encima de 300 mg/día, incluso en pacientes con insuficiencia renal, siempre que se realice educación adecuada del paciente y monitorización regular para detectar hipersensibilidad, prurito, erupción cutánea y elevación de transaminasas hepáticas 1, 2
En estudios clínicos, el 70% de pacientes alcanzaron el objetivo con 300 mg/día, pero al titular hasta 600 mg/día, el 92.5% lograron el objetivo terapéutico con buena tolerabilidad 4
Objetivos Terapéuticos
El objetivo primario es lograr ácido úrico sérico <6 mg/dL en todos los pacientes con hiperuricemia y gota 1, 2, 3
En casos de gota severa con tofos, artropatía crónica o ataques frecuentes, considerar un objetivo más estricto de <5 mg/dL para mejorar los signos y síntomas, incluyendo la resolución de tofos 2, 3
Monitorización Durante el Tratamiento
Medir el ácido úrico sérico cada 2-5 semanas durante la fase de titulación para guiar los ajustes de dosis 1, 2, 3
Una vez alcanzado el objetivo, continuar mediciones cada 6 meses para asegurar control sostenido 2, 3
Monitorizar regularmente para detectar signos de hipersensibilidad: prurito, erupción cutánea, eosinofilia y elevación de transaminasas hepáticas 1, 2
Consideraciones Especiales en Insuficiencia Renal
El alopurinol sigue siendo el agente de primera línea incluso en enfermedad renal crónica moderada a severa (estadio ≥3) 3, 6
Las guías actuales apoyan la titulación de dosis por encima de 300 mg/día incluso con insuficiencia renal, siempre con monitorización cuidadosa 1, 6
La etiqueta de la FDA sugiere ajustes más conservadores: con depuración de creatinina de 10-20 mL/min usar 200 mg/día, y con <10 mL/min no exceder 100 mg/día 5
Sin embargo, las guías del American College of Rheumatology de 2012 no recomiendan el algoritmo tradicional de dosificación calibrado a la función renal, favoreciendo en cambio la titulación guiada por el objetivo de ácido úrico con monitorización estrecha 1
Pruebas de HLA-B*5801
Considerar pruebas de HLA-B*5801 antes de iniciar alopurinol en poblaciones de alto riesgo: pacientes coreanos con enfermedad renal crónica estadio 3 o peor (frecuencia del alelo ~12%), o pacientes de ascendencia Han China o Tailandesa independientemente de la función renal (frecuencia del alelo ~6-8%) 1, 2, 3
Estas poblaciones tienen razones de riesgo de varios cientos para el síndrome de hipersensibilidad al alopurinol 1
Si el HLA-B*5801 es positivo en estas poblaciones de alto riesgo, prescribir una alternativa al alopurinol (como febuxostat) 1
No se recomienda el tamizaje universal de HLA-B*5801, ya que en poblaciones caucásicas (prevalencia ~2%) el valor predictivo negativo y la razón de riesgo son sustancialmente menores 1
Profilaxis de Crisis Gotosas
Iniciar profilaxis antiinflamatoria concurrente (colchicina, AINEs o prednisona) al comenzar alopurinol para prevenir crisis gotosas durante la titulación 3, 5
Continuar la profilaxis durante al menos 3-6 meses, con evaluación continua y prolongación según sea necesario si el paciente continúa experimentando crisis 3
Errores Comunes a Evitar
No iniciar con dosis estándar de 300 mg/día, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de toxicidad 1, 6
No suspender el alopurinol durante una crisis gotosa aguda; en su lugar, tratar la crisis y continuar la terapia hipouricemiante 5
No confiar en una sola determinación de ácido úrico sérico para guiar el tratamiento, ya que por razones técnicas la estimación puede ser difícil 5
El uso concurrente de tiazidas y la insuficiencia renal son factores de riesgo para el síndrome de hipersensibilidad, requiriendo vigilancia adicional 1, 2
Terapia Adjunta
Mantener ingesta de líquidos suficiente para producir al menos 2 litros de orina diaria y mantener pH urinario neutro o ligeramente alcalino 5
Tomar el alopurinol después de las comidas para mejorar la tolerabilidad 5
Para la prevención de nefropatía por ácido úrico durante terapia vigorosa de enfermedad neoplásica, usar 600-800 mg/día por 2-3 días junto con alta ingesta de líquidos 5