When is it appropriate to switch to oral antibiotics in a patient with bacteremia due to multisensitive Escherichia coli (E. coli)?

Cambio a Antibiótico Oral en Bacteremia por E. coli Multisensible

Criterios para el Cambio a Terapia Oral

El cambio a antibiótico oral es apropiado después de 2-4 días de terapia intravenosa efectiva cuando el paciente cumple criterios de estabilidad clínica y se ha documentado la eliminación de la bacteremia. 1

Criterios de Estabilidad Clínica Requeridos:

• Afebril por al menos 48-72 horas con terapia antibiótica efectiva 1, 2
• Hemodinámicamente estable sin necesidad de vasopresores 2
• Hemocultivos de seguimiento negativos obtenidos 2-4 días después del cultivo inicial 1
• Ausencia de endocarditis confirmada mediante evaluación clínica 1
• Sin prótesis implantadas en el sitio de infección 1
• Sin evidencia de infección metastásica o complicaciones supurativas 1, 2
• Control adecuado del foco infeccioso (drenaje de colecciones, remoción de catéteres infectados) 1

Exclusiones Absolutas para Terapia Oral:

• Foco de infección no controlado (abscesos no drenados, obstrucción urinaria persistente) 1, 2
• Endocarditis documentada o sospechada 1
• Osteomielitis o infecciones profundas 1
• Inmunosupresión severa (trasplante, quimioterapia activa) 1
• Bacteremia persistente más allá de 72 horas 1

Selección del Antibiótico Oral

Para E. coli Multisensible de Origen Urinario:

Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500-750 mg cada 12 horas o levofloxacino 750 mg cada 24 horas) son la primera opción para terapia oral de transición, con trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg cada 12 horas) como alternativa si la resistencia local es <10-20%. 1, 3

Los betalactámicos orales (amoxicilina-clavulanato 875/125 mg cada 12 horas o cefalosporinas orales) son una opción razonable cuando las fluoroquinolonas están contraindicadas o limitadas por resistencia, aunque existe un riesgo ligeramente mayor de bacteremia recurrente (diferencia de riesgo absoluto 1.03%, no estadísticamente significativa). 3

Consideraciones Específicas por Antibiótico:

• Fluoroquinolonas: Evitar si la resistencia local de E. coli excede 10-20%, o si el paciente tiene prolongación del QT o es adulto mayor con riesgo de efectos adversos 4, 1
• Trimetoprim-sulfametoxazol: Requiere susceptibilidad documentada; agregar ácido fólico 5 mg diarios para prevenir efectos antifolato 4
• Betalactámicos orales: Preferir amoxicilina-clavulanato sobre cefalosporinas de primera generación para mejor penetración urinaria; requiere susceptibilidad confirmada 3
• Cefalosporinas de tercera generación orales: Considerar cefixima o cefpodoxima si están disponibles y el organismo es susceptible 4

Para E. coli Multisensible de Origen No Urinario:

Las fluoroquinolonas siguen siendo preferidas debido a su excelente biodisponibilidad oral y penetración tisular, pero el cambio oral debe ser más cauteloso y considerar la duración extendida de terapia intravenosa (5-7 días) antes de la transición. 1, 2

Duración Total del Tratamiento

Para bacteremia no complicada con foco urinario controlado, 7 días de terapia antibiótica total (intravenosa + oral) es no inferior a 14 días, siempre que se cumplan los criterios de estabilidad clínica. 2

Algoritmo de Duración:

• Bacteremia no complicada: 7-10 días totales (2-4 días IV + 3-7 días oral) 1, 2
• Bacteremia complicada sin endocarditis: 14 días totales 1
• Bacteremia persistente a las 72 horas: 4-6 semanas 1
• Osteomielitis secundaria: 6-8 semanas 1
• Endocarditis: 4-6 semanas (terapia IV completa, no oral) 1

Monitoreo Post-Transición

• Hemocultivos de seguimiento obligatorios 2-4 días después del cultivo inicial para documentar eliminación de bacteremia antes de considerar transición oral 1
• Reevaluación clínica si la fiebre persiste más allá de 7 días de tratamiento 1
• Vigilancia de recurrencia dentro de los primeros 30-60 días, especialmente en pacientes con factores de riesgo (enfermedad biliar-intestinal, inmunosupresión, trastornos urinarios estructurales) 5

Errores Comunes a Evitar

• No obtener hemocultivos antes de iniciar antibióticos, lo que impide la terapia dirigida óptima 1
• Transición prematura a terapia oral antes de cumplir 48 horas de estabilidad clínica y sin hemocultivos de seguimiento negativos 1, 2
• Uso de betalactámicos orales sin considerar alternativas cuando las fluoroquinolonas son apropiadas y el organismo es susceptible 3
• No verificar patrones locales de resistencia antes de seleccionar terapia empírica o de transición 1
• Ignorar el control del foco infeccioso, que es tan importante como la selección antibiótica 1
• Extender innecesariamente la duración del tratamiento más allá de 7-10 días en bacteremia no complicada 2