How is hypokalemia treated?

Traitement de l'Hypokaliémie

Évaluation Initiale et Classification de la Sévérité

L'hypokaliémie nécessite une correction immédiate si le potassium sérique est ≤2,5 mEq/L, en présence d'anomalies ECG, ou de symptômes neuromusculaires, avec une administration intraveineuse sous monitoring cardiaque continu. 1, 2

La classification de sévérité guide l'approche thérapeutique :

• Légère (3,0-3,5 mEq/L) : généralement asymptomatique, traitement oral ambulatoire 1, 3
• Modérée (2,5-2,9 mEq/L) : risque accru d'arythmies, correction rapide nécessaire 1
• Sévère (≤2,5 mEq/L) : urgence vitale, traitement IV immédiat requis 1, 2, 3

Les anomalies ECG typiques incluent : dépression du segment ST, aplatissement des ondes T, ondes U proéminentes 1

Traitement de l'Hypokaliémie Légère à Modérée

Voie Orale Préférée

Pour les patients avec un tractus gastro-intestinal fonctionnel et K+ >2,5 mEq/L, la supplémentation orale de chlorure de potassium 20-60 mEq/jour est recommandée pour maintenir le potassium sérique entre 4,0-5,0 mEq/L. 1, 4

• Le chlorure de potassium oral est le traitement de première ligne pour l'hypokaliémie avec ou sans alcalose métabolique 4
• Les formulations à libération contrôlée doivent être réservées aux patients qui ne tolèrent pas ou refusent les préparations liquides ou effervescentes 4
• Les comprimés doivent être arrêtés immédiatement si des vomissements sévères, douleurs abdominales, distension ou saignements gastro-intestinaux surviennent 4

Alternatives Thérapeutiques

Les diurétiques épargneurs de potassium (spironolactone 25-100 mg/jour, amiloride 5-10 mg/jour, ou triamtérène 50-100 mg/jour) sont plus efficaces que les suppléments oraux pour l'hypokaliémie persistante induite par les diurétiques. 1, 5

• La spironolactone est l'option de première ligne selon la Société Européenne de Cardiologie 1
• Vérifier le potassium et la créatinine sérique 5-7 jours après l'initiation, puis tous les 5-7 jours jusqu'à stabilisation 1
• Contre-indiqués si DFG <45 mL/min en raison du risque d'hyperkaliémie 1

Modification Diététique

Les aliments riches en potassium peuvent suffire pour les cas légers : bananes, melons, jus d'orange 6, 1, 7

• Une banane moyenne contient l'équivalent de 12 mmol de potassium 7
• La modification diététique est aussi efficace que la supplémentation orale et préférée par les patients 7

Traitement de l'Hypokaliémie Sévère

Protocole d'Urgence

L'hypokaliémie sévère (K+ ≤2,5 mEq/L) nécessite une administration IV immédiate avec monitoring cardiaque continu en raison du risque élevé d'arythmies ventriculaires potentiellement mortelles, incluant fibrillation ventriculaire et asystolie. 1, 2

Étapes critiques :

• Établir un accès IV de gros calibre pour l'administration rapide 1
• Monitoring cardiaque continu obligatoire 1, 2
• Les taux dépassant 20 mEq/heure ne doivent être utilisés qu'en circonstances extrêmes avec surveillance continue 1
• Vérifier le potassium sérique 1-2 heures après la correction IV pour éviter la surcorrection 1

Considérations Spéciales pour le Traitement IV

• L'administration IV trop rapide peut causer des arythmies cardiaques et un arrêt cardiaque 1
• Le potassium peut rapidement retourner dans l'espace extracellulaire une fois la cause sous-jacente traitée (insuline, bêta-agonistes, thyrotoxicose) 1
• Les bêta-agonistes peuvent aggraver l'hypokaliémie et doivent être évités 1

Corrections Concomitantes Obligatoires

Hypomagnésémie

L'hypomagnésémie doit être corrigée simultanément car elle rend l'hypokaliémie réfractaire à la correction, indépendamment de la voie d'administration du potassium. 1, 2

• La déplétion en magnésium cause un dysfonctionnement des systèmes de transport du potassium et augmente l'excrétion rénale de potassium 1
• Ne jamais supplémenter le potassium sans vérifier et corriger le magnésium d'abord - c'est la raison la plus fréquente d'échec thérapeutique 1

Déplétion Sodique/Hydrique

Pour les pertes gastro-intestinales (stomies à haut débit, fistules), corriger d'abord la déplétion sodique/hydrique, car l'hypoaldostéronisme lié à la déplétion sodique augmente paradoxalement les pertes rénales de potassium 1

Situations Cliniques Spécifiques

Acidocétose Diabétique

Dans l'acidocétose diabétique, ajouter 20-30 mEq de potassium (2/3 KCl et 1/3 KPO4) à chaque litre de liquide IV une fois que K+ tombe sous 5 mEq/L et qu'un débit urinaire adéquat est établi. 1

• Si K+ <3 mEq/L, retarder l'insulinothérapie jusqu'à restauration du potassium pour prévenir les arythmies potentiellement mortelles 1

Cirrhose Hépatique avec Ascite

Les patients cirrhotiques développent un hyperaldostéronisme secondaire induisant une réabsorption de sodium et d'eau dans le tubule distal rénal, causant l'hypokaliémie 6

• La spironolactone (50-100 mg/jour, maximum 400 mg/jour) est le traitement de base 6
• Les diurétiques de l'anse doivent être réduits ou arrêtés en cas d'hypokaliémie 6
• Surveiller le poids corporel, les signes vitaux, la créatinine sérique, le sodium et le potassium périodiquement 6

Patients Sous Digitaliques

Même des diminutions modestes du potassium sérique augmentent les risques liés à l'utilisation de digitaliques, et les ordonnances de digoxine doivent être questionnées chez les patients avec hypokaliémie sévère. 1

• Les facteurs de risque de toxicité digitalique incluent : hypokaliémie, hypomagnésémie, hypercalcémie, insuffisance rénale chronique, hypoxie, acidose 1
• Viser un potassium sérique de 4,0-5,0 mEq/L avant d'administrer la digoxine 1

Patients Sous Inhibiteurs du SRAA

Chez les patients prenant des IEC seuls ou en combinaison avec des antagonistes de l'aldostérone, la supplémentation systématique en potassium peut être inutile et potentiellement délétère. 1

• Réduire ou arrêter les suppléments de potassium lors de l'initiation d'antagonistes des récepteurs de l'aldostérone pour éviter l'hyperkaliémie 1
• Les médicaments réduisant les pertes rénales de potassium (inhibiteurs du SRAA) peuvent rendre la supplémentation systématique inutile et potentiellement dangereuse 1

Surveillance et Ajustements

Protocole de Monitoring

Les niveaux de potassium doivent être revérifiés 1-2 semaines après chaque ajustement de dose, à 3 mois, puis à intervalles de 6 mois. 1

Pour les patients sous diurétiques épargneurs de potassium :

• Vérifier tous les 5-7 jours jusqu'à stabilisation des valeurs 1
• Surveiller la pression artérielle, la fonction rénale et les électrolytes 1-2 semaines après l'initiation ou le changement de dose 1

Pour les patients sous furosémide :

• Vérifier le potassium et la fonction rénale dans les 3 jours et à nouveau à 1 semaine après l'initiation 1
• Surveillance mensuelle pendant les 3 premiers mois, puis tous les 3 mois 1

Objectifs Thérapeutiques

Maintenir le potassium sérique entre 4,0-5,0 mEq/L chez tous les patients, car l'hypokaliémie et l'hyperkaliémie peuvent affecter négativement l'excitabilité et la conduction cardiaques. 1

• Les niveaux de potassium en dehors de la plage 4,0-5,0 mmol/L sont associés à un risque accru de mortalité, avec une corrélation en forme de U entre les niveaux de potassium et la mortalité 1
• Pour les patients insuffisants cardiaques, maintenir le potassium dans la plage 4,5-5,0 mEq/L 1

Médicaments à Éviter ou Ajuster

Contre-indications Critiques

La plupart des antiarythmiques doivent être évités car ils peuvent exercer des effets cardiodépresseurs et proarythmiques importants en contexte d'hypokaliémie ; seuls l'amiodarone et le dofétilide n'affectent pas négativement la survie. 1

Médicaments nécessitant un ajustement :

• Diurétiques thiazidiques : peuvent aggraver la déplétion potassique, à questionner jusqu'à correction 1
• Diurétiques de l'anse : peuvent exacerber l'hypokaliémie existante, utiliser avec prudence 1
• AINS : doivent être évités car ils causent rétention sodique, vasoconstriction périphérique, et atténuent l'efficacité des traitements 1

Ajustements Temporaires

Les antagonistes de l'aldostérone et autres diurétiques épargneurs de potassium doivent être temporairement arrêtés pendant le remplacement agressif de KCl pour éviter la surcorrection et l'hyperkaliémie 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne jamais administrer la digoxine avant correction de l'hypokaliémie - augmente significativement le risque d'arythmies potentiellement mortelles 1
• Ne pas attendre trop longtemps pour revérifier le potassium après administration IV - peut conduire à une hyperkaliémie non détectée 1
• Ne pas négliger la surveillance des niveaux de magnésium - l'hypomagnésémie est une comorbidité fréquente rendant l'hypokaliémie réfractaire 1
• Ne pas séparer l'administration de potassium des autres médicaments oraux d'au moins 3 heures - peut conduire à des interactions indésirables 1
• Ne pas combiner systématiquement IEC, ARA et antagonistes de l'aldostérone - risque d'hyperkaliémie 1