Can mirtazapine cause QT interval prolongation?

Mirtazapina e Prolongamento do Intervalo QT

A mirtazapina pode causar prolongamento do intervalo QT, mas o grau de prolongamento geralmente não é clinicamente significativo em doses terapêuticas. 1

Evidência da Bula da FDA

A bula da FDA para mirtazapina estabelece claramente que:

• Um estudo clínico randomizado demonstrou uma relação positiva entre as concentrações de mirtazapina e o prolongamento do intervalo QTc 1
• O prolongamento do QT observado com doses de 45 mg e 75 mg (1,67 vezes a dose máxima recomendada) não foi considerado clinicamente significativo 1, 2
• Durante o uso pós-comercialização, foram relatados casos de prolongamento do QT, Torsades de Pointes, taquicardia ventricular e morte súbita 1
• A maioria dos relatos ocorreu em associação com overdose ou em pacientes com outros fatores de risco para prolongamento do QT, incluindo uso concomitante de medicamentos que prolongam o QTc 1

Magnitude do Prolongamento do QT

Os dados de estudos clínicos mostram:

• A diferença média do intervalo QT corrigido entre mirtazapina e placebo foi de 2,39 ms (IC 90%: 0,70-4,07) na dose de 45 mg e 4,00 ms (IC 90%: 1,18-6,83) na dose de 75 mg 2
• Em um estudo retrospectivo de pacientes hospitalizados clinicamente, a mudança média no QTc foi de -0,31 ms (DP = 36,62 ms), sem desfechos cardíacos adversos incidentais 3
• Esses valores estão bem abaixo do limiar de 10 ms geralmente considerado clinicamente significativo 2

Contexto das Diretrizes

As diretrizes de cardiologia fornecem perspectiva importante:

• A American Heart Association lista mirtazapina entre os antidepressivos que podem causar prolongamento do QT em overdose 4
• As diretrizes europeias de cuidados paliativos alertam que SSRIs (como citalopram) e mirtazapina podem causar prolongamento do intervalo QT, predispondo ao desenvolvimento de taquicardia ventricular 4
• Em um estudo de exposições a centros de intoxicação, mirtazapina teve associação estatisticamente significativa com QTc > 500 ms, embora arritmias com risco de vida fossem raras 5

Fatores de Risco e Precauções

A bula da FDA recomenda cautela ao prescrever mirtazapina em pacientes com: 1

• Doença cardiovascular conhecida ou história familiar de prolongamento do QT
• Uso concomitante de outros medicamentos que prolongam o intervalo QTc
• Overdose ou intoxicação
• Anormalidades eletrolíticas (hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia) 6
• Sexo feminino e idade avançada 6
• Bradicardia ou bloqueio cardíaco 6

Interações Medicamentosas Críticas

A bula da FDA especifica que o uso concomitante de outros medicamentos que prolongam o QTc com mirtazapina aumenta o risco de prolongamento do QTc e/ou arritmias ventriculares (por exemplo, Torsades de Pointes) 1

Medicamentos de preocupação incluem:

• Antipsicóticos (especialmente tioridazina, haloperidol, ziprasidona) 6, 7
• Outros antidepressivos (escitalopram, venlafaxina, sertraline) 6
• Antieméticos (ondansetrona, domperidona) 6
• Certos antibióticos (eritromicina, moxifloxacina) 6
• Antiarrítmicos 4

Um estudo observacional demonstrou que a combinação de antipsicóticos com antidepressivos (incluindo mirtazapina) causou prolongamento significativo do QT (24 ± 21 ms), enquanto a monoterapia antipsicótica não o fez (-1 ± 30 ms) 8

Recomendações de Monitoramento

Embora a mirtazapina não esteja na lista de medicamentos de alto risco que requerem monitoramento obrigatório do QTc, a prudência clínica sugere:

• Obter ECG basal em pacientes com fatores de risco cardiovascular antes de iniciar mirtazapina 6
• Corrigir anormalidades eletrolíticas antes do tratamento 6
• Considerar ECG de acompanhamento em pacientes com múltiplos fatores de risco ou uso concomitante de outros medicamentos que prolongam o QT 6
• Descontinuar imediatamente se o QTc exceder 500 ms ou aumentar > 60 ms em relação ao basal 6

Armadilhas Comuns

• Não assumir que mirtazapina é completamente segura em relação ao QT - embora o risco seja baixo em doses terapêuticas, ele existe, especialmente em overdose 1, 5
• Não ignorar a polifarmácia - o risco aumenta significativamente quando mirtazapina é combinada com outros medicamentos que prolongam o QT 1, 8
• Não negligenciar anormalidades eletrolíticas - hipocalemia e hipomagnesemia potencializam o risco de arritmias 6
• A via de administração importa para outros medicamentos - por exemplo, haloperidol IV tem maior risco do que oral 7

Comparação com Outros Antidepressivos

Para contexto:

• Mirtazapina tem risco menor que antidepressivos tricíclicos, que devem ser evitados em insuficiência cardíaca 4
• O risco é comparável ou menor que SSRIs como citalopram, que tem advertência da FDA para prolongamento do QT 4
• Em doses terapêuticas, o risco de QT prolongamento com mirtazapina é baixo comparado a muitos outros psicotrópicos 9