Formação do Sistema Imunológico na Criança e Infecções Recorrentes de Vias Aéreas Superiores
Desenvolvimento Imunológico Pediátrico
O sistema imunológico infantil é funcionalmente imaturo ao nascimento, com desenvolvimento progressivo durante os primeiros anos de vida, tornando as crianças particularmente suscetíveis a infecções recorrentes de vias aéreas superiores. 1
- A imunidade humoral está comprometida nos primeiros meses devido à perda urinária de imunoglobulinas em estados de proteinúria, particularmente IgG, aumentando o risco de infecções bacterianas encapsuladas 1
- Crianças com síndrome nefrótica apresentam níveis baixos de IgG sérica e infecções recorrentes ou graves, necessitando considerar infusões de imunoglobulinas 1
- A vacinação contra bactérias encapsuladas (pneumococo) e vírus (varicela-zoster, influenza anual) deve seguir o calendário recomendado para crianças saudáveis 1
- Vacinas vivas são contraindicadas em crianças recebendo agentes imunossupressores poupadores de corticosteroides 1
Imunocomplexos: Formação e Doenças Associadas
Mecanismo de Formação
Imunocomplexos são estruturas formadas pela ligação de antígenos com anticorpos (IgG ou IgM), que se depositam em tecidos causando inflamação e lesão orgânica através da ativação do sistema complemento. 2, 3
- A formação ocorre quando antígenos estreptocócicos (receptor de plasmina associado à nefrite - NAPR/gliceraldeído-3-fosfato desidrogenase e exotoxina pirogênica estreptocócica B) se ligam a anticorpos específicos 3
- Estes complexos depositam-se no glomérulo, ativando principalmente a via alternativa do complemento, mas também a via das lectinas 3
- A ativação complementar gera inflamação através dos imunocomplexos depositados no tecido glomerular 2, 3
Principais Doenças por Imunocomplexos
- Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE): doença mediada por imunocomplexos mais comum em países em desenvolvimento, ocorrendo 1-2 semanas após faringite ou 4-6 semanas após impetigo 4
- Glomerulonefrite relacionada a infecções bacterianas: associada a endocardite, infecções de shunt e outras infecções bacterianas crônicas 4
- Nefrite lúpica: envolvimento glomerular no lúpus eritematoso sistêmico com deposição de imunocomplexos 5
- Doença anti-membrana basal glomerular: caracterizada por depósitos lineares de IgG ao longo da membrana basal glomerular 5
Mecanismos Imunológicos da Hipersensibilidade Tipo III
Fisiopatologia Central
A hipersensibilidade tipo III é mediada por imunocomplexos que se depositam em tecidos, ativando o sistema complemento e recrutando neutrófilos, causando inflamação e lesão tecidual. 2, 3
Tipos Celulares Principais
- Neutrófilos: células efetoras primárias recrutadas pelos produtos da ativação do complemento (C3a, C5a), liberando enzimas proteolíticas e espécies reativas de oxigênio 3
- Células endoteliais e mesangiais proliferativas: observadas na histopatologia, com glomérulos difusamente afetados apresentando tufos glomerulares aumentados devido à hipercelularidade 3
- Macrófagos: participam da resposta inflamatória e fagocitose dos imunocomplexos depositados 3
Cascata de Ativação
- Os imunocomplexos depositados ativam o sistema complemento, gerando anafilatoxinas (C3a, C5a) que aumentam a permeabilidade vascular 3
- O complexo de ataque à membrana (C5b-9) causa lesão direta às células glomerulares 3
- A inflamação resultante leva à proliferação celular endotelial e mesangial característica da glomerulonefrite difusa proliferativa aguda 3
Alterações na Filtração Glomerular na GNPE
Mecanismos Fisiopatológicos
A GNPE causa redução acentuada da taxa de filtração glomerular através de inflamação mediada por imunocomplexos, proliferação celular e obliteração dos capilares glomerulares. 6, 7
- A taxa de filtração glomerular diminuída é uma característica distintiva da GNPE, diferenciando-a da síndrome nefrótica sensível a esteroides 6
- A deposição de imunocomplexos causa inflamação glomerular e subsequente lesão renal, resultando em oligúria e retenção de volume 2, 8
- A hipercelularidade glomerular (proliferação endotelial e mesangial) oblitera os capilares glomerulares, reduzindo a superfície de filtração 3
Manifestações Clínicas da Disfunção Glomerular
- Oligúria ocorre devido à redução da filtração glomerular 8, 7
- Hematúria é achado universal na GNPE aguda, persistindo microscopicamente mesmo após tratamento 6
- Proteinúria está presente, mas geralmente em níveis não-nefróticos, diferentemente da síndrome nefrótica 6
- Lesão renal aguda grave pode ocorrer, com TFG tão baixa quanto 11,2 ml/min/1,73 m² em casos severos 9
- Formações crescênticas na biópsia renal e insuficiência renal na apresentação são preditores de gravidade da doença e desfechos desfavoráveis 7
Diferenciação entre Urgência e Emergência Hipertensiva em Crianças
Definições Baseadas em Lesão de Órgão-Alvo
Emergência hipertensiva é definida pela presença de lesão aguda de órgão-alvo (como encefalopatia hipertensiva), enquanto urgência hipertensiva apresenta pressão arterial severamente elevada sem lesão de órgão-alvo. 8, 7
Encefalopatia Hipertensiva como Emergência
- Encefalopatia hipertensiva representa uma emergência hipertensiva verdadeira, manifestando-se com alteração do estado mental, cefaleia, convulsões, déficits neurológicos focais e edema cerebral 8
- Hipertensão grave induzindo encefalopatia pode ocorrer durante a fase aguda da GNPE devido à hipervolemia 7
- Outras manifestações de emergência hipertensiva incluem insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar 7
Abordagem Terapêutica Diferenciada
- Emergências hipertensivas requerem redução imediata da pressão arterial (dentro de minutos a horas) com anti-hipertensivos intravenosos em ambiente de terapia intensiva 8
- Urgências hipertensivas podem ser manejadas com anti-hipertensivos orais e redução gradual da pressão arterial ao longo de 24-48 horas 8
- O ECG pode indicar complicações como bloqueio cardíaco completo, sinalizando complicação grave ou potencialmente fatal 1
Principais Medidas no Tratamento da Síndrome Nefrítica
Tratamento Antimicrobiano
Administrar penicilina (ou eritromicina se alérgico à penicilina) mesmo sem infecção ativa para diminuir a carga antigênica e eliminar cepas nefritogênicas de Streptococcus pyogenes da comunidade. 4, 2
- Tratar a infecção subjacente agressivamente com antimicrobianos apropriados em casos de glomerulonefrite relacionada a infecções bacterianas 4
- Evitar ciclofosfamida e rituximabe em infecção por HBV não tratada, pois aceleram a replicação viral 4
Manejo de Hipervolemia e Hipertensão
- Restrição hídrica é fundamental no manejo da hipervolemia característica da síndrome nefrítica 7
- Diuréticos para controle de edema e sobrecarga volêmica 2, 7
- Anti-hipertensivos para controle pressórico, prevenindo complicações como encefalopatia hipertensiva 2, 7
- Inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina são recomendados para crianças com síndrome nefrótica resistente a esteroides 1
Terapia de Suporte
- O tratamento consiste principalmente em cuidados de suporte, sendo a doença autolimitada na maioria dos casos 2, 8
- Terapia de substituição renal com diálise quando necessário em casos de lesão renal aguda grave 7
- Corticosteroides são geralmente reservados para glomerulonefrite crescêntica grave, baseado em evidências anedóticas 2
Monitoramento e Seguimento
- Monitoramento de curto prazo (semanal a mensal): função renal (creatinina sérica, TFGe), controle pressórico, urinálise para hematúria e proteinúria, eletrólitos e estado ácido-base 4
- Monitoramento de longo prazo (8-12 semanas e além): níveis de complemento C3, que devem normalizar em 8-12 semanas na GNPE não complicada 4
- Realizar biópsia renal se C3 permanecer baixo além de 12 semanas para excluir glomerulonefrite C3 4
- Biópsia renal está indicada quando o diagnóstico é incerto, apresentação atípica, C3 permanece baixo além de 12 semanas, ou suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva com alterações crescênticas 4, 8
Prevenção de Complicações
- Profilaxia de trombose: considerar anticoagulação preventiva em pacientes com síndrome nefrótica durante estados de risco aumentado de trombose (doença aguda, risco de desidratação, linhas centrais inseridas e/ou trombocitose >750.000/ml) e/ou em pacientes com trombose prévia 1
- Manejo de infecções: não administrar rotineiramente profilaxia antibiótica, mas iniciar prontamente tratamento antibiótico em caso de suspeita de infecção bacteriana 1
- Suporte nutricional: dieta com alto conteúdo energético (130 kcal/kg/dia) e proteico (4 g/kg/dia), mas baixo teor de sal (<0,5-3 g/dia dependendo da idade) 1