Manejo da Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica Aguda com Lesão Renal Aguda e Hipertensão Grave
João deve ser internado imediatamente para tratamento de suporte da síndrome nefrítica aguda, incluindo controle rigoroso da hipertensão grave (PA 180/100 mmHg), manejo da sobrecarga volêmica com restrição de sódio e diuréticos, e monitoramento para possível necessidade de terapia de substituição renal, além de antibioticoterapia com penicilina para reduzir a carga antigênica estreptocócica. 1, 2
Antibioticoterapia Imediata
- Administrar penicilina (ou eritromicina se alérgico à penicilina) mesmo na ausência de infecção ativa persistente para diminuir a carga antigênica estreptocócica. 1, 2, 3
- Esta medida é recomendada independentemente de haver evidência de infecção ativa no momento da apresentação, pois reduz os antígenos que perpetuam a resposta imune. 1, 2
- Cefalosporinas de primeira geração são alternativas apropriadas em casos de alergia não-anafilática à penicilina. 2
Controle da Hipertensão Grave e Sobrecarga Volêmica
A pressão arterial de 180/100 mmHg em uma criança de 7 anos representa emergência hipertensiva que requer tratamento agressivo imediato. 2, 4, 5
Medidas Específicas:
- Restrição rigorosa de sódio (<2,0 g/dia) como primeira linha de tratamento. 2
- Diuréticos de alça (furosemida) para controlar a sobrecarga volêmica evidenciada pelo edema periorbitário, edema de membros inferiores e oligúria. 1, 2, 4
- Anti-hipertensivos adicionais conforme necessário para controle pressórico urgente. 1, 2, 5
- Monitorar cuidadosamente para efeitos adversos dos diuréticos incluindo hiponatremia, hipocalemia, redução adicional da TFG e depleção de volume. 2
Complicações Potenciais a Monitorar:
- Encefalopatia hipertensiva (já há edema de papila à fundoscopia, indicando hipertensão intracraniana). 4, 5
- Insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar devido à hipervolemia. 4, 5, 6
- Estas complicações podem ocorrer na fase aguda e requerem tratamento imediato. 4, 5
Avaliação da Função Renal e Necessidade de Diálise
A oligúria marcada ("urinou em pequena quantidade ao longo do dia") e urina escura (hematúria macroscópica) indicam lesão renal aguda significativa. 4, 5, 7
Indicações para Terapia de Substituição Renal:
Considerar diálise se houver: 1, 2, 4
- Hipercalemia refratária ao tratamento clínico
- Acidose metabólica grave (bicarbonato sérico <22 mmol/L refratário)
- Sobrecarga volêmica não responsiva a diuréticos
- Uremia sintomática
- Insuficiência renal aguda grave com oligúria persistente
Aproximadamente 94% das crianças com GNPE apresentam elevação de ureia e redução da TFG. 7
Uma pequena porcentagem (cerca de 18% em algumas séries) pode necessitar de terapia de substituição renal. 4, 7
Avaliação Diagnóstica Complementar
Exames Laboratoriais Essenciais:
- Dosagem de complemento C3 (esperado estar baixo, devendo normalizar em 8-12 semanas). 2
- Títulos de anti-estreptolisina O (ASLO) e anti-DNAse B para confirmar infecção estreptocócica recente. 2
- Função renal completa (ureia, creatinina, TFG estimada). 2, 4
- Eletrólitos séricos, especialmente potássio e bicarbonato. 2
- Urinálise com sedimento urinário para confirmar hematúria glomerular com cilindros hemáticos. 2
- Relação proteína/creatinina ou albumina/creatinina urinária. 2
Indicações para Biópsia Renal:
A biópsia renal deve ser considerada se: 1, 2, 5
- Diagnóstico incerto ou apresentação atípica
- C3 persistentemente baixo além de 12 semanas (para excluir glomerulonefrite C3)
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva com deterioração da função renal
- Insuficiência renal grave na apresentação
- Ausência de melhora clínica esperada
No caso de João, se houver formação extensa de crescentes (>50% dos glomérulos) ou glomerulonefrite rapidamente progressiva confirmada por biópsia, considerar imunossupressão. 1, 2
Imunossupressão: Quando Considerar
Corticosteroides são reservados APENAS para GNPE grave com formação extensa de crescentes (glomerulonefrite rapidamente progressiva), baseado em evidência anedótica. 1, 2, 3, 8
Critérios Específicos:
- Presença de >50% de glomérulos com crescentes na biópsia renal. 1
- Deterioração progressiva da função renal apesar do tratamento de suporte. 8, 5
- Importante: A presença de crescentes na biópsia sem declínio concomitante da TFG NÃO constitui GNPE rapidamente progressiva. 1
Protocolo se Imunossupressão Necessária:
- Ciclofosfamida e corticosteroides em altas doses, seguindo protocolos para vasculite associada a ANCA. 1
- Esta abordagem tem evidência limitada e deve ser individualizada considerando riscos versus benefícios. 1, 2
Monitoramento e Seguimento
Fase Aguda (Primeiras 2-4 Semanas):
- Monitoramento diário de: 2, 4, 5
- Pressão arterial
- Balanço hídrico e peso
- Função renal (ureia, creatinina)
- Eletrólitos séricos
- Débito urinário
Seguimento de Médio Prazo:
- Verificar normalização do C3 em 8-12 semanas. 2
- Se C3 permanecer baixo além de 12 semanas, realizar biópsia renal para excluir glomerulonefrite C3. 2
- Monitorar proteinúria, hematúria e pressão arterial. 2, 4
Seguimento de Longo Prazo:
- Embora o prognóstico seja geralmente favorável, uma pequena porcentagem pode desenvolver: 4, 8, 5
- Anormalidades urinárias persistentes
- Hipertensão persistente
- Doença renal crônica
- Monitoramento prolongado é necessário para detectar estas complicações. 4, 5
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não subestimar a gravidade da hipertensão em crianças - PA de 180/100 mmHg é emergência hipertensiva que pode causar encefalopatia (edema de papila já presente). 4, 5
- Não usar imunossupressão rotineiramente - GNPE é autolimitada na maioria dos casos e imunossupressão só é indicada para doença crescêntica grave. 1, 2, 3
- Não ignorar a necessidade de antibióticos - mesmo sem infecção ativa, penicilina reduz carga antigênica. 1, 2, 3
- Não esquecer de reavaliar C3 em 8-12 semanas - persistência além deste período sugere diagnóstico alternativo. 2
Prognóstico
A GNPE clássica tem prognóstico excelente com recuperação completa na maioria das crianças. 4, 8, 5, 6