TSH Baja y T4 Libre Baja en Embarazo: Hipotiroidismo Central
La combinación de TSH baja y T4 libre baja en una paciente embarazada con diagnóstico previo de hipotiroidismo sugiere hipotiroidismo secundario o terciario (central), causado por disfunción hipofisaria o hipotalámica, no por enfermedad tiroidea primaria. 1
Fisiopatología y Diagnóstico Diferencial
El patrón bioquímico descrito es incompatible con hipotiroidismo primario, donde esperaríamos TSH elevada con T4 libre baja. 1 Las causas principales de este patrón incluyen:
Causas de Hipotiroidismo Central en Embarazo
- Disfunción hipofisaria (hipotiroidismo secundario): Aunque el hipotiroidismo usualmente es causado por anormalidad tiroidea primaria, algunos casos resultan de disfunción hipotalámica o hipofisaria 1
- Hipofisitis: Puede presentarse con TSH baja/normal y T4 libre baja, especialmente si hay deficiencia de TSH junto con otras hormonas hipofisarias 1
- Sobretratamiento con levotiroxina: Si la paciente está recibiendo dosis excesivas de levotiroxina, puede suprimir la TSH mientras que la T4 libre paradójicamente disminuye por otros factores del embarazo 2, 3
Consideración Crítica: Error de Laboratorio o Interpretación
- Cambios fisiológicos del embarazo: Durante el embarazo normal, los niveles de T4 libre pueden disminuir durante la segunda mitad de la gestación debido a cambios en las proteínas de unión 4, 5
- Limitaciones del ensayo de T4 libre: Los métodos actuales de estimación de T4 libre son sensibles a estados anormales de proteínas de unión como el embarazo, lo que puede dar resultados falsamente bajos 5
- Recomendación: Medir T4 total en lugar de T4 libre; valores de T4 total por debajo de 100 nmol/L (7.8 mcg/dL) indican hipotiroxinemia real en embarazo 5
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Debe realizarse evaluación completa de función hipofisaria antes de asumir hipotiroidismo central:
- Pruebas hormonales hipofisarias: ACTH, cortisol (o prueba de estimulación con cosintropina 1 mcg), hormonas gonadales (estradiol, FSH, LH), realizadas preferiblemente alrededor de las 8 am 1
- Resonancia magnética de silla turca: Con cortes hipofisarios para evaluar hipofisitis u otras lesiones 1
- T4 total: Para confirmar hipotiroxinemia real versus artefacto de laboratorio 5
- Tiroglobulina sérica: Para descartar deficiencia de yodo como causa subyacente 5
Implicaciones Clínicas Urgentes
Riesgo Materno-Fetal
El hipotiroidismo inadecuadamente tratado durante el embarazo aumenta significativamente el riesgo de:
- Preeclampsia severa 1
- Bajo peso al nacer 1
- Cretinismo congénito con retraso mental y defectos neuropsicológicos si hay deficiencia de yodo 1
- Parto pretérmino 1
Manejo si se Confirma Hipotiroidismo Central
Si se confirma deficiencia de ACTH e hipotiroidismo simultáneamente, SIEMPRE iniciar esteroides antes que hormona tiroidea para evitar crisis suprarrenal. 1
- Reemplazo hormonal: Dosis fisiológicas de esteroides y hormona tiroidea según deficiencias confirmadas 1
- Levotiroxina: Ajustar dosis para mantener T4 libre o T4 total en rango alto-normal, no guiarse por TSH en hipotiroidismo central 1, 2
- Monitoreo: Evaluar T4 libre o T4 total cada 2-4 semanas hasta estabilización 1, 2
Trampa Clínica Común
La paciente puede estar sobretratada con levotiroxina si tenía hipotiroidismo primario previamente. En este escenario:
- La TSH está suprimida por exceso de levotiroxina 3
- La T4 libre aparece baja por cambios fisiológicos del embarazo o limitaciones del ensayo 5
- Solución: Verificar T4 total y ajustar dosis de levotiroxina basándose en valores de T4 total, no en T4 libre 5
Algoritmo de Manejo
- Confirmar valores con T4 total (no confiar solo en T4 libre) 5
- Evaluar función hipofisaria completa con pruebas hormonales y RM si TSH permanece baja con T4 total baja 1
- Si hipotiroidismo central confirmado: Iniciar esteroides primero si hay insuficiencia suprarrenal, luego levotiroxina 1
- Si sobretratamiento con levotiroxina: Reducir dosis y monitorear T4 total 2, 5
- Monitoreo estrecho: T4 total cada 2-4 semanas durante embarazo 2, 5
Advertencia crítica: El reemplazo hormonal inadecuado o tardío tiene consecuencias permanentes para el desarrollo neurológico fetal, especialmente en primer y segundo trimestre. 1