Approche de la Migraine Persistante chez une Patiente Diabétique
Pour une patiente diabétique avec migraines persistantes, commencez par un traitement aigu avec un triptan (sumatriptan 50-100 mg) combiné à un AINS (ibuprofène 400-800 mg), et instaurez immédiatement un traitement préventif avec du topiramate (50-100 mg/jour) étant donné la fréquence quotidienne des migraines. 1, 2
Traitement Aigu des Crises
Thérapie de première ligne:
- La combinaison triptan + AINS est supérieure à la monothérapie pour les migraines modérées à sévères 1
- Sumatriptan 50-100 mg par voie orale (les doses de 50 mg et 100 mg sont plus efficaces que 25 mg, sans différence significative entre 50 et 100 mg) 3
- AINS efficaces: ibuprofène 400-800 mg toutes les 6 heures, diclofénac potassique, ou naproxène sodique 275-550 mg toutes les 2-6 heures 4, 2
- Débuter le traitement dès que possible après le début de la migraine pour améliorer l'efficacité 1, 2
Considérations importantes pour la patiente diabétique:
- Les épisodes hypoglycémiques peuvent déclencher ou prolonger les céphalées chez les diabétiques insulino-dépendants 5
- Surveiller attentivement la glycémie, car l'hypoglycémie peut causer des céphalées qui persistent 1-48 heures après la correction de l'hypoglycémie 5
Thérapie adjuvante:
- Métoclopramide ou prochlorpérazine pour les nausées et vomissements 4, 2
- Si un triptan est inefficace, essayer un autre triptan avant de passer aux ditanes ou gépants 2
Médicaments à éviter absolument:
- Opioïdes et barbituriques (risque de dépendance, efficacité limitée, risque de céphalées de rebond) 4, 2
- Alcaloïdes ergotés oraux (peu efficaces et potentiellement toxiques) 2
Traitement Préventif (Indication Urgente)
La thérapie préventive est fortement indiquée car les migraines sont quotidiennes, ce qui dépasse largement le seuil de 2 jours par mois 1, 2
Options de première ligne:
- Topiramate 50-100 mg/jour: premier choix pour la migraine chronique, avec l'avantage supplémentaire de favoriser la perte de poids (bénéfique si la patiente est obèse) 1, 4, 2
- Bêta-bloquants: propranolol 80-240 mg/jour ou timolol 20-30 mg/jour (efficacité bien documentée) 6, 1
- Amitriptyline 30-150 mg/jour: particulièrement utile si comorbidité dépressive ou troubles du sommeil 1, 2
Évaluation de l'efficacité:
- Évaluer après 2-3 mois pour les traitements oraux 2
- Anticorps monoclonaux anti-CGRP: évaluer après 3-6 mois 2
- OnabotulinumtoxinA: évaluer après 6-9 mois 2
Gestion du Risque de Céphalées par Surutilisation
Surveillance critique nécessaire:
- Risque de céphalées par surutilisation de médicaments (MOH) avec utilisation fréquente: ≥10 jours/mois pour les triptans, ≥15 jours/mois pour les AINS 1, 2
- Éduquer la patiente sur ce risque dès le début 4, 2
- Si MOH établi: retrait abrupt du médicament surutilisé (sauf opioïdes) 2
Approche Stratifiée vs Échelonnée
Utiliser l'approche stratifiée (non échelonnée) pour cette patiente:
- Étant donné la sévérité (migraines quotidiennes), commencer directement avec les triptans + AINS plutôt que d'essayer d'abord des analgésiques simples 6
- L'approche stratifiée s'est avérée supérieure à l'approche échelonnée dans les essais randomisés 6
Gestion des Comorbidités
Identifier et traiter:
- Dépression, troubles du sommeil, obésité, facteurs de risque cardiovasculaires 4, 2
- Contrôle glycémique rigoureux pour éviter les hypoglycémies déclenchant des céphalées 5
- Si obésité: topiramate préféré (associé à perte de poids) 2
- Si dépression/troubles du sommeil: amitriptyline probablement bénéfique 2
Modifications du Mode de Vie
Recommandations spécifiques:
- Horaire de sommeil régulier, repas réguliers, gestion du stress 1
- Tenir un journal des céphalées pour suivre la fréquence, la sévérité, les déclencheurs et la réponse au traitement 1
- Identifier les déclencheurs, bien que leur rôle soit souvent surestimé 2
- Maintenir une glycémie stable pour éviter les hypoglycémies déclenchant des céphalées 5
Thérapies Non-Pharmacologiques
Options complémentaires:
- Relaxation, biofeedback thermique combiné à la relaxation, thérapie cognitivo-comportementale (efficacité démontrée pour la prévention) 6
- Suppléments: riboflavine, coenzyme Q10, magnésium 7, 8
- La combinaison d'approches pharmacologiques et non-pharmacologiques est plus efficace que chacune séparément 7
Suivi
Plan de suivi structuré: