How to manage psychomotor agitation in a 15-year-old TBI patient post-extubation in ICU, currently on haloperidol 1mg?

Parecer Psiquiátrico: Manejo de Agitação Psicomotora Pós-Extubação em Adolescente de 15 Anos com TCE

Recomendação Principal

Para este paciente de 15 anos com TCE e agitação psicomotora pós-extubação já em uso de haloperidol 1 mg, recomendo fortemente a transição para olanzapina IM 2,5-5 mg como primeira linha, evitando escalonamento de haloperidol, devido ao risco significativamente elevado de síndrome neuroléptica maligna (SNM) e efeitos extrapiramidais em pacientes com TCE tratados com haloperidol, especialmente em doses crescentes. 1, 2, 3

Contexto Clínico Crítico: TCE e Risco com Haloperidol

Riscos Específicos em Pacientes com TCE

• Pacientes com TCE apresentam risco substancialmente aumentado de desenvolver SNM quando tratados com haloperidol, com casos documentados ocorrendo com doses cumulativas tão baixas quanto 10 mg até 210 mg 3
• A maioria dos casos de SNM em TCE ocorreu com doses altas (≥30 mg) de haloperidol, especialmente por via parenteral 3
• Benzodiazepínicos e antipsicóticos típicos (incluindo haloperidol) NÃO são suportados pela evidência disponível para tratamento de agitação em TCE 4
• Apenas 23% dos pacientes com TCE recebem medicações com suporte de evidência (amantadina, betabloqueadores, antiepilépticos) 4

Sinais de Alerta para SNM

Monitorar rigorosamente para: rigidez muscular, febre, alteração do estado mental, instabilidade autonômica (taquicardia, pressão arterial lábil), elevação de CPK 3

Estratégia Farmacológica Recomendada

Primeira Linha: Transição para Antipsicótico Atípico

Olanzapina IM é superior ao haloperidol em agitação secundária a condições médicas orgânicas (incluindo TCE), com eficácia de 79,1% vs 25% em 20 minutos 2

Protocolo de Olanzapina

• Dose inicial: 2,5-5 mg IM (ajustada para idade de 15 anos, abaixo da dose adulta padrão de 10 mg) 1, 2
• Redosagem: Se necessário, repetir 2,5-5 mg após 20-25 minutos 2
• Dose máxima diária: 10 mg/dia em adolescentes 1
• Vantagens específicas:
  • Menor prolongamento QTc (apenas 2 ms vs 7 ms do haloperidol) 1
  • Risco significativamente reduzido de sintomas extrapiramidais e discinesia tardia 1
  • Eficácia de 78,9% em agitação indiferenciada dentro de 20 minutos 2

Segunda Linha: Terapia Combinada (Se Olanzapina Indisponível)

Risperidona oral 0,25-0,5 mg + lorazepam 0,5-1 mg (doses ajustadas para adolescente) 1

• Esta combinação produz melhora similar a haloperidol + lorazepam em pacientes cooperativos 1
• Risperidona tem perfil de efeitos extrapiramidais melhor que haloperidol 1

Opções com Evidência em TCE (Considerar Após Estabilização Aguda)

• Amantadina: Suportada por evidência limitada para agitação em TCE 4
• Betabloqueadores: Propranolol ou metoprolol, com suporte de evidência 4
• Antiepilépticos: Valproato ou carbamazepina, com suporte de evidência 4

Monitorização Essencial

Parâmetros Cardiovasculares (Crítico em Uso de Antipsicóticos)

• Sinais vitais: A cada 15-30 minutos inicialmente, depois a cada hora conforme estabilização 5
• ECG urgente se: síncope/pré-síncope, pulso irregular/palpitações, alteração significativa de sinais vitais 5
• Eletrólitos: Corrigir potássio para >4,5 mEq/L para mitigar risco de prolongamento QTc 5
• Magnésio IV: Administrar se sinais de arritmia 5

Vigilância para SNM (Especialmente Importante em TCE)

• Temperatura corporal a cada 4 horas
• Rigidez muscular, alteração do estado mental
• CPK sérica se suspeita clínica 3
• Se SNM desenvolver: Descontinuar imediatamente antipsicótico, cuidados de suporte, considerar dantrolene ou bromocriptina 3

Avaliação de Efeitos Extrapiramidais

• Exame neurológico focado em tremor, rigidez, acatisia a cada turno
• Escala de sedação (Richmond Agitation-Sedation Scale - RASS) a cada 2-4 horas 2

Algoritmo de Decisão para Manejo da Agitação

Passo 1: Avaliar Causas Reversíveis

• Metabólicas: Hipóxia, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos 6
• Infecciosas: Meningite, encefalite, sepse 6
• Neurológicas: Hematoma expansivo, edema cerebral, convulsões não-convulsivas 6
• Retenção urinária ou fecaloma 6
• Abstinência: Álcool, benzodiazepínicos (menos provável em adolescente, mas investigar) 6

Passo 2: Estratificação por Gravidade (RASS)

RASS +2 a +3 (Agitação Leve a Moderada)

• Iniciar olanzapina IM 2,5 mg 2
• Reavaliar em 20 minutos 2

RASS +4 (Agitação Grave/Combativo)

• Olanzapina IM 5 mg 2
• Se inadequado após 20 minutos, adicionar lorazepam 0,5-1 mg IM 6
• Evitar escalonamento de haloperidol 3

Passo 3: Manejo de Agitação Refratária

Se agitação persiste após 2 doses de olanzapina:

• Adicionar lorazepam 0,5-1 mg IM (dose pediátrica ajustada) 6
• Não aumentar haloperidol além de doses baixas devido risco de SNM em TCE 3
• Considerar causas não-farmacológicas: dor não controlada, desconforto ambiental, bexiga distendida 6

Passo 4: Transição para Via Oral

Quando paciente cooperativo:

• Olanzapina oral 2,5 mg à noite, máximo 10 mg/dia 1
• Ou risperidona 0,25 mg 2x/dia, máximo 2 mg/dia (sintomas extrapiramidais ≥2 mg/dia) 1

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Erro 1: Escalonamento Agressivo de Haloperidol

• Problema: Doses >15 mg de haloperidol mostram eficácia decrescente e aumento de efeitos adversos 6
• Solução: Limitar haloperidol a doses baixas (0,5-2 mg) ou transicionar para atípico 6

Erro 2: Uso Prolongado de Benzodiazepínicos Isolados em TCE

• Problema: 68% dos pacientes com TCE recebem benzodiazepínicos sem evidência de suporte 4
• Solução: Usar benzodiazepínicos apenas como adjuvante de curto prazo, não monoterapia 4

Erro 3: Ignorar Causas Orgânicas Tratáveis

• Problema: Agitação pode ser manifestação de complicação neurocirúrgica aguda 6
• Solução: Sempre reavaliar neurologicamente antes de aumentar sedação 6

Erro 4: Não Monitorar Prolongamento QTc

• Problema: Haloperidol IV/IM aumenta risco de arritmias 5
• Solução: ECG basal, evitar outros fármacos que prolongam QT, corrigir eletrólitos 5

Considerações Específicas para Adolescente de 15 Anos

• Doses devem ser 25-50% menores que doses adultas para antipsicóticos 1
• Risco de efeitos extrapiramidais pode ser maior em adolescentes que adultos com antipsicóticos típicos
• Olanzapina tem perfil de segurança favorável em população pediátrica comparado a haloperidol 1, 2
• Monitorar ganho de peso e síndrome metabólica com uso prolongado de olanzapina (menos relevante em uso agudo)

Recomendação de Alta/Seguimento

Ao considerar alta da UTI:

• Se ainda necessita antipsicótico, preferir olanzapina oral 2,5-5 mg/dia 1
• Evitar prescrever haloperidol na alta se possível 4
• Apenas 23% dos pacientes com TCE são adequadamente prescritos na alta com medicações baseadas em evidência 4
• Considerar amantadina 100 mg 2x/dia para agitação persistente pós-TCE (evidência limitada mas suportada) 4