What is the management approach for hypertensive emergency in children with hypertensive encephalopathy?

Diferenciação entre Urgência e Emergência Hipertensiva em Crianças com Base na Encefalopatia Hipertensiva

A presença de encefalopatia hipertensiva define automaticamente uma emergência hipertensiva, não uma urgência, independentemente dos valores absolutos de pressão arterial. 1, 2

Definições Fundamentais

Emergência Hipertensiva:

• Elevação grave da pressão arterial (geralmente >180/120 mmHg em adultos, valores ajustados por percentil em crianças) associada a lesão aguda de órgão-alvo, exigindo redução imediata da pressão arterial 1, 2
• A encefalopatia hipertensiva é uma das manifestações mais graves de emergência hipertensiva 1, 3

Urgência Hipertensiva:

• Elevação grave da pressão arterial sem evidência de lesão aguda de órgão-alvo 1, 2
• Representa essencialmente um diagnóstico de exclusão 1
• Pode ser manejada com medicamentos orais e não requer internação em UTI 2

Características Clínicas da Encefalopatia Hipertensiva

A encefalopatia hipertensiva ocorre em 10-15% dos pacientes com hipertensão maligna e é caracterizada por: 1

Sintomas Neurológicos Principais:

• Convulsões 1, 3
• Letargia ou alteração do estado mental 1, 3
• Cegueira cortical 1
• Coma 1
• Cefaleia intensa 3
• Distúrbios visuais 3

Ponto Crítico: Até um terço dos pacientes com encefalopatia hipertensiva podem não apresentar retinopatia hipertensiva avançada, portanto o diagnóstico baseia-se principalmente na presença de sintomas neurológicos apoiados por neuroimagem 1

Abordagem Diagnóstica Diferencial

Avaliação Inicial Obrigatória:

Exame Físico Focado:

• Pressão arterial em quatro membros 4
• Exame neurológico detalhado, incluindo fundoscopia 4
• Avaliação cardiovascular completa 4

Exames Laboratoriais Essenciais:

• Hemograma completo (hemoglobina, plaquetas) para avaliar microangiopatia hemolítica 5
• Creatinina, sódio, potássio para função renal 5, 4
• Lactato desidrogenase (LDH) e haptoglobina para detectar hemólise 5
• Urinálise com sedimento para identificar lesão renal 5, 4
• Troponinas se houver dor torácica 5

Neuroimagem:

• TC ou RM de crânio são fundamentais quando há suspeita de encefalopatia hipertensiva para excluir causas alternativas (AVC, hemorragia intracraniana) 5

Manejo da Emergência Hipertensiva com Encefalopatia

Princípios Terapêuticos em Crianças:

Meta de Redução Pressórica:

• Reduzir a pressão arterial em 25-30% do valor original nas primeiras 8 horas 3, 4
• Para encefalopatia hipertensiva especificamente: redução da pressão arterial média (PAM) em 20-25% imediatamente 2
• Armadilha crítica: Quedas precipitadas da pressão arterial podem resultar em hipoperfusão de órgãos vitais, incluindo isquemia cerebral 3, 4

Medicamentos de Primeira Linha:

Nicardipina IV: 3, 4

• Dose inicial: 5 mg/hora, aumentar 2,5 mg/hora a cada 15 minutos até máximo de 15 mg/hora 6
• Vantagem: início rápido de ação com titulação cuidadosa 6
• Diluição: cada frasco de 25 mg deve ser diluído em 240 mL de solução IV compatível, resultando em concentração de 0,1 mg/mL 6

Labetalol IV: 3, 4

• Dose inicial: 20 mg IV em 2 minutos, pode repetir 20-80 mg a cada 10 minutos até dose total de 300 mg 7
• Particularmente útil em encefalopatia hipertensiva pois preserva o fluxo sanguíneo cerebral 2

Nitroprussiato de Sódio IV: 3, 4

• Taxa inicial: 0,3 mcg/kg/min, titular a cada poucos minutos até máximo de 10 mcg/kg/min 8
• Advertência importante: Risco de toxicidade por cianeto quando >500 mcg/kg é administrado mais rápido que 2 mcg/kg/min 8
• Deve ser protegido da luz durante infusão 8

Ambiente de Tratamento:

• Internação obrigatória em UTI com monitorização contínua da pressão arterial 2, 5
• Preferencialmente com linha arterial para monitorização invasiva 5
• Apenas bomba de infusão volumétrica deve ser usada, nunca por gravidade 8

Considerações Especiais em Pediatria

Causas Secundárias:

• Crianças têm maior probabilidade de hipertensão secundária (20-40% dos casos) comparado a adultos 1, 4
• Causas mais comuns: doença renal parenquimatosa e estenose de artéria renal 1
• Investigação para causas secundárias deve ser realizada após estabilização 5

Papel do Sistema Renina-Angiotensina:

• Há forte evidência de que o sistema renina-angiotensina desempenha papel importante na gênese da crise hipertensiva em crianças 3
• Ativação marcada do sistema renina-angiotensina está frequentemente presente e associada ao grau de dano microvascular 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca usar nifedipina de ação curta devido a quedas imprevisíveis da pressão arterial 2, 5
• Não atrasar o tratamento aguardando resultados laboratoriais completos se encefalopatia for evidente 5
• Não normalizar a pressão arterial na fase aguda - pacientes com hipertensão crônica têm autorregulação alterada 5
• Não confundir urgência com emergência: a presença de qualquer sintoma neurológico define emergência 1, 2