What are the causes and treatments of left thoracic pain?

Causes de douleurs thoraciques gauche

Les douleurs thoraciques gauches nécessitent une évaluation urgente pour exclure les causes potentiellement mortelles, notamment le syndrome coronarien aigu, la dissection aortique, l'embolie pulmonaire et le pneumothorax, bien que les causes musculosquelettiques représentent la majorité des cas en soins primaires.

Causes potentiellement mortelles (nécessitant une action immédiate)

Syndrome coronarien aigu (SCA)

• Présentation typique: Douleur rétrosternale de type pression/serrement qui s'installe progressivement sur plusieurs minutes, irradiant vers le bras gauche, la mâchoire ou le cou, accompagnée de diaphorèse, dyspnée, nausées ou syncope 1, 2
• Symptômes associés: Pâleur, diaphorèse, activation du système nerveux autonome, nausées et vomissements (plus fréquents chez les femmes) 1
• Facteurs de risque: Âge avancé, sexe masculin, antécédents de maladie coronarienne, diabète 1
• ECG: Seulement 30-40% des patients avec infarctus aigu présentent initialement des élévations du segment ST; un ECG normal n'exclut pas le diagnostic (5-40% des infarctus) 1

Dissection aortique

• Présentation caractéristique: Douleur thoracique soudaine de type "déchirure" ou "arrachement", irradiant vers le dos supérieur ou inférieur 1, 2
• Signes physiques: Différence de pouls entre les extrémités (30% des cas), différence de pression artérielle, nouveau souffle de régurgitation aortique 1
• Probabilité élevée: Douleur sévère d'apparition brutale + différence de pouls + élargissement médiastinal à la radiographie thoracique = >80% de probabilité 1

Embolie pulmonaire

• Présentation: Dyspnée aiguë avec douleur thoracique pleurétique, tachycardie (>90% des patients), tachypnée 1
• Facteurs de risque associés: Immobilisation, chirurgie récente, cancer, thrombophilie 3
• ECG: Peut montrer des signes de surcharge ventriculaire droite 1

Pneumothorax

• Présentation: Dyspnée et douleur à l'inspiration, absence unilatérale des bruits respiratoires 1
• Examen physique: Diminution ou absence des bruits respiratoires du côté atteint 1

Rupture œsophagienne

• Présentation: Douleur sévère d'apparition brutale, vomissements, emphysème sous-cutané, pneumothorax (20% des cas) 1

Causes cardiaques non coronariennes sérieuses

Péricardite

• Caractéristiques: Douleur thoracique aiguë pleurétique qui s'aggrave en position couchée et s'améliore en se penchant vers l'avant 1, 2
• Signes: Fièvre, frottement péricardique à l'auscultation 1

Myocardite

• Présentation: Douleur thoracique, fièvre, signes d'insuffisance cardiaque, galop B3 1

Maladies valvulaires

• Sténose aortique: Souffle systolique caractéristique, pouls carotidien tardus ou parvus 1
• Régurgitation aortique: Souffle diastolique à droite du sternum, montée carotidienne rapide 1
• Cardiomyopathie hypertrophique: Impulsion ventriculaire gauche augmentée ou déplacée, souffle systolique 1

Causes bénignes fréquentes

Douleur pariétale thoracique/Costochondrite

• Prévalence: Cause la plus fréquente en soins primaires (43-49% des cas) 4, 5
• Caractéristiques: Sensibilité des articulations costochondrales à la palpation, douleur reproductible par pression sur la paroi thoracique 1, 2
• Facteurs réduisant la probabilité de SCA: Douleur affectée par la palpation, la respiration, les mouvements de torsion ou de flexion 1, 2

Reflux gastro-œsophagien/Œsophagite

• Présentation: Douleur rétrosternale brûlante liée aux repas, soulagée par les antacides 1, 2
• Piège: La réponse à la nitroglycérine ne permet PAS de distinguer l'origine cardiaque de l'origine œsophagienne (spasme œsophagien répond également) 2

Troubles anxieux/Attaques de panique

• Prévalence: 7-11% des douleurs thoraciques en soins primaires 4
• Caractéristiques: Début soudain avec pic rapide, tremblements, étourdissements, déréalisation, paresthésies 1

Causes respiratoires

• Pneumonie: Fièvre, douleur thoracique localisée possiblement pleurétique, matité à la percussion, égophonie 1
• Pleurésie virale: Causée par Coxsackievirus, VRS, influenza, parainfluenza 3

Algorithme d'évaluation

Évaluation initiale immédiate

1. ECG dans les 10 minutes pour identifier un STEMI ou des changements ischémiques 1, 6
2. Signes vitaux: FC <40 ou >100/min, PAS <100 ou >200 mmHg, extrémités froides indiquent une instabilité hémodynamique 6
3. Troponine cardiaque dès que possible si SCA suspecté 1, 6

Caractéristiques à haut risque nécessitant une action immédiate

• Âge >75 ans avec dyspnée, syncope, delirium aigu ou chute inexpliquée 2
• Femmes ou patients diabétiques (présentations atypiques fréquentes) 1, 2
• Douleur persistante avec symptômes végétatifs (nausées, vomissements, diaphorèse) 1
• Instabilité hémodynamique 6

Stratification du risque

• Risque élevé de SCA: Troponine élevée, instabilité hémodynamique, ischémie récurrente, arythmies majeures, diabète 6
• Risque faible: ECG normal, troponine normale, absence d'antécédents de maladie coronarienne (seulement 2% développeront un infarctus) 1

Pièges courants à éviter

• Ne jamais utiliser la réponse à la nitroglycérine comme critère diagnostique - le spasme œsophagien répond également 2
• Ne pas minimiser les symptômes atypiques chez les femmes, personnes âgées, diabétiques ou patients avec insuffisance rénale 2
• Un ECG normal n'exclut pas un SCA - 30-40% des patients avec infarctus ont un ECG initial normal 1
• La sévérité de la douleur est un mauvais prédicteur de complications imminentes comme l'arrêt cardiaque 1
• ECG sériels nécessaires si l'ECG initial est non diagnostique et la suspicion clinique reste élevée 1, 6

Traitement immédiat si SCA suspecté

• Aspirine à action rapide (250-500 mg, à croquer ou soluble) dès que possible 1, 6
• Nitroglycérine sublinguale ou intraveineuse sauf si hypotension ou bradycardie 6
• Morphine intraveineuse titrée selon la sévérité de la douleur 6
• Héparinothérapie (de préférence énoxaparine) 6
• Appeler le 9-1-1 pour transport par services médicaux d'urgence vers l'urgence la plus proche 1