Quetiapina en Demencia
La quetiapina puede considerarse como tratamiento de tercera línea para agitación o psicosis en pacientes con demencia, únicamente después de que las intervenciones no farmacológicas y la optimización médica hayan fallado, y solo cuando los síntomas sean severos, persistentes o representen riesgos de seguridad, dado que los antipsicóticos atípicos aumentan significativamente la mortalidad en esta población vulnerable. 1, 2
Advertencias Críticas de Seguridad
La quetiapina NO está aprobada por la FDA para el tratamiento de pacientes con psicosis relacionada con demencia. 2
- Los pacientes ancianos con psicosis relacionada con demencia tratados con antipsicóticos tienen un riesgo de muerte 1.6 a 1.7 veces mayor comparado con placebo, con tasas de mortalidad de aproximadamente 4.5% versus 2.6% en estudios de 10 semanas 2
- Las causas de muerte son principalmente cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, muerte súbita) o infecciosas (neumonía) 2
- Existe mayor incidencia de eventos cerebrovasculares (accidentes cerebrovasculares y ataques isquémicos transitorios) incluyendo fatalidades en pacientes ancianos con demencia 2
Enfoque Algorítmico de Tratamiento
Primera Línea: Intervenciones No Farmacológicas
Las intervenciones no farmacológicas deben ser siempre el tratamiento de primera línea antes de considerar cualquier antipsicótico. 1, 3
- Implementar el método DICE (Describir, Investigar, Crear, Evaluar) para evaluar y manejar síntomas neuropsiquiátricos de manera estructurada 3
- Educar a pacientes y cuidadores que las alucinaciones y comportamientos son síntomas de la enfermedad, no conductas intencionales 3
- Optimizar el ambiente: ajustar iluminación, remover espejos o superficies reflectivas, minimizar estímulos visuales ambiguos 3
- Utilizar técnicas de comunicación efectivas: tonos calmados, comandos simples de un solo paso, contacto físico suave para tranquilizar 3
- Evitar tonos duros, comandos complejos de múltiples pasos, preguntas abiertas y enfoques confrontacionales 3
Segunda Línea: Optimización Médica
Antes de considerar antipsicóticos, se debe realizar una evaluación médica exhaustiva para identificar causas reversibles. 3
- Descartar infecciones del tracto urinario y otras infecciones sistémicas 3
- Evaluar deshidratación, constipación y dolor no controlado 3
- Revisar todos los medicamentos para identificar efectos anticolinérgicos u otros agentes que puedan empeorar los síntomas 3
Tercera Línea: Consideración de Quetiapina
La quetiapina solo debe considerarse cuando las intervenciones no farmacológicas han fallado y los síntomas son severos, persistentes o representan riesgos de seguridad. 1, 3
Evidencia de Eficacia
La evidencia sobre la eficacia de quetiapina en demencia es limitada y contradictoria:
- Los agentes antipsicóticos atípicos (incluyendo risperidona, olanzapina y quetiapina) pueden ser mejor tolerados que los agentes tradicionales como haloperidol, con menor riesgo de síntomas extrapiramidales 1, 3
- Un estudio controlado con placebo de 333 pacientes mostró que quetiapina 200 mg/día fue efectiva para tratar agitación asociada con demencia (p=0.014 en análisis de casos observados), pero la mortalidad fue numéricamente mayor en los grupos de quetiapina 4
- Sin embargo, un estudio multicéntrico en 40 pacientes con demencia y parkinsonismo no demostró diferencias significativas en eficacia comparado con placebo, posiblemente por efecto placebo grande, dosis inadecuada (media 120 mg/día) y poder estadístico insuficiente 5
- La Asociación Americana de Psiquiatría reconoce que en ensayos clínicos, los beneficios de los antipsicóticos son en el mejor de los casos pequeños 1
Consideraciones Específicas por Tipo de Demencia
- Demencia con Cuerpos de Lewy: Los inhibidores de colinesterasa (como rivastigmina) son el tratamiento farmacológico preferido para alucinaciones visuales según la Academia Americana de Neurología 3
- Enfermedad de Alzheimer: Las alucinaciones típicamente ocurren en etapas tardías; los inhibidores de colinesterasa pueden proporcionar beneficio modesto para síntomas conductuales 3
Dosificación y Monitoreo
Si se decide usar quetiapina después de agotar otras opciones:
- Iniciar con dosis bajas (25-75 mg/día) y titular lentamente para prevenir hipotensión ortostática 6, 7
- La dosis efectiva en estudios varió de 50-400 mg/día, con dosis promedio de 77-120 mg/día 5, 8
- Evaluar respuesta dentro de 30 días 3
- Considerar reducción gradual o descontinuación después de 6 meses de estabilización de síntomas 3
- Monitorear estrechamente efectos adversos: somnolencia, hipotensión ortostática, caídas 6, 7
- Reevaluar regularmente la necesidad de continuar el medicamento, ya que los síntomas neuropsiquiátricos fluctúan a lo largo de la demencia 3
Errores Comunes a Evitar
- No usar quetiapina como primera línea sin intentar intervenciones no farmacológicas exhaustivas 1, 3
- No prescribir quetiapina para síntomas leves a moderados de agitación o psicosis 1
- No ignorar las advertencias de caja negra de la FDA sobre mortalidad aumentada 2
- No usar dosis más altas de las necesarias o por períodos prolongados sin reevaluación 1, 3
- No olvidar que la quetiapina puede empeorar la función cognitiva en algunos pacientes 1
Contexto de Beneficio versus Riesgo
El consenso de expertos sugiere que el uso de quetiapina puede ser apropiado particularmente en individuos con agitación peligrosa o psicosis severa, y puede minimizar el riesgo de violencia, reducir el sufrimiento del paciente, mejorar la calidad de vida y reducir la carga del cuidador. 1 Sin embargo, esta decisión debe balancear cuidadosamente los beneficios potenciales pequeños contra los daños significativos, incluyendo mortalidad aumentada, eventos cerebrovasculares y deterioro funcional. 1, 2, 4