Patogenia del Trastorno Hipertensivo Gestacional
Mecanismo Fisiopatológico en Dos Etapas
La patogénesis de los trastornos hipertensivos gestacionales, particularmente la preeclampsia, se divide en dos etapas fundamentales: alteraciones en la perfusión placentaria (etapa 1) y el síndrome materno sistémico (etapa 2). 1
Etapa 1: Disfunción Placentaria
La placenta es el componente clave que desencadena la preeclampsia, pudiendo ocurrir incluso sin distensión uterina o sin feto presente. 1
- La reducción de la perfusión placentaria se debe principalmente a anomalías en la implantación y remodelación vascular. 1
- En el embarazo normal, las arterias espirales que perfunden la placenta experimentan una remodelación extensa, transformándose de pequeñas arterias musculares a vasos significativamente dilatados que pierden sus capas de músculo liso y lámina elástica interna. 1
- En la preeclampsia, esta remodelación vascular es defectuosa: puede ocurrir remodelación superficial, pero nunca se extiende más allá del revestimiento decidual, mientras que en el embarazo normal los vasos modificados se extienden hasta el tercio interno del miometrio. 1
- La invasión inadecuada de citotrofoblastos en la arteria uterina reduce la presión de perfusión uteroplacentaria, conduciendo a isquemia/hipoxia placentaria. 2, 3
Etapa 2: Síndrome Materno Sistémico
La isquemia placentaria estimula la liberación de factores bioactivos circulantes que causan disfunción endotelial generalizada y vasoconstricción sistémica. 2
Factores Antiangiogénicos y Proangiogénicos
- Existe un desequilibrio entre factores antiangiogénicos y proangiogénicos: aumento de sFlt-1 (receptor soluble de tirosina quinasa tipo fms) y endoglina soluble, con reducción de VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) y PlGF (factor de crecimiento placentario). 4, 2
- Este desequilibrio angiogénico causa endoteliosis generalizada y disfunción endotelial. 2
Mediadores Vasoactivos Alterados
- Disminución de vasodilatadores: óxido nítrico, prostaciclina y factor hiperpolarizante. 2, 3
- Aumento de vasoconstrictores: endotelina-1, angiotensina II y tromboxano A2. 2, 3
- Liberación de citocinas inflamatorias, especies reactivas de oxígeno, factor inducible por hipoxia-1 y autoanticuerpos agonistas del receptor AT1 de angiotensina. 2
Mecanismos de Contracción del Músculo Liso Vascular
- Los factores bioactivos estimulan mecanismos de contracción del músculo liso vascular incluyendo: aumento de Ca²⁺ intracelular, activación de proteína quinasa C y Rho-quinasa. 2, 3
- Remodelación de la matriz extracelular que conduce a mayor vasoconstricción e hipertensión. 2, 3
Manifestaciones Sistémicas
La disfunción endotelial generalizada resulta en hipertensión sistémica, proteinuria y lesión renal. 4
- Cambios renales incluyen: agrandamiento glomerular con depósito de fibrina, oclusión capilar por edema e hipertrofia de células endocapilares. 4
- La preeclampsia puede progresar a síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas), representando un espectro más severo del trastorno. 1
Factores de Riesgo Epidemiológicos
- La preeclampsia es principalmente una enfermedad de primeros embarazos y extremos de edad materna. 1
- Las multíparas embarazadas de una nueva pareja tienen un riesgo intermedio entre primeros embarazos y embarazos subsecuentes con la misma pareja, sugiriendo una base inmunológica. 1
- El riesgo se reduce con un período más prolongado de relaciones sexuales con el padre antes de la concepción, mientras que los anticonceptivos de barrera que previenen la exposición al semen aumentan el riesgo de preeclampsia. 1
Implicaciones Clínicas
La comprensión de esta patogénesis bifásica es fundamental para el desarrollo de herramientas de detección temprana y manejo específico. 4
- Los biomarcadores angiogénicos (VEGF, PlGF, sFlt-1, endoglina soluble) permiten el diagnóstico temprano, aunque su uso debe evaluarse en el contexto de ensayos clínicos. 1, 4
- La hipertensión gestacional no es benigna: al menos un cuarto de los casos progresará a preeclampsia, con mayor riesgo cuando se presenta antes de las 34 semanas. 1