How is circulatory dysfunction managed after paracentesis?

Manejo de la Disfunción Circulatoria Post-Paracentesis

La albúmina intravenosa a dosis de 6-8 g por litro de ascitis removida es el tratamiento estándar de oro para prevenir la disfunción circulatoria post-paracentesis (DCPP) en paracentesis de gran volumen (>5 L). 1

Fisiopatología y Definición

La DCPP ocurre hasta en el 80% de los pacientes sin reemplazo de volumen y se define como un aumento de la actividad de renina plasmática >50% del valor basal en los días 4-6 post-paracentesis. 1, 2 Esta complicación resulta de:

• Caída rápida de la presión intraabdominal que paradójicamente crea un estado circulatorio hipercinético 1, 2
• Vasodilatación periférica que disminuye el volumen arterial efectivo 1
• Activación marcada del sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático y secreción de vasopresina 1

Protocolo de Prevención Según Volumen Removido

Paracentesis de Gran Volumen (>5 L)

Albúmina es obligatoria: 1

• Dosis: 6-8 g de albúmina por litro de ascitis removida 1
• Momento de administración: Después de completar la paracentesis 2
• Superioridad demostrada: La DCPP ocurrió en solo 18.5% con albúmina versus 34.4% con dextrano-70 y 37.8% con poligelina 1, 3

Paracentesis de Volumen Moderado (<5 L)

• Un estudio pequeño sugirió que podría omitirse la albúmina en paracentesis <5 L, pero muchos expertos tienen reservas sobre esta recomendación basada en un solo estudio no aleatorizado 1
• Los expansores plasmáticos sintéticos (principalmente albúmina) pueden considerarse incluso en estos casos 1

Alternativas Terapéuticas: Vasoconstrictores

Terlipresina

• Puede ser tan efectiva como la albúmina en prevenir DCPP 1, 4
• Dosis y duración varían según los estudios 1
• Representa una alternativa cuando la albúmina no está disponible 1

Midodrina

• Dosis: 7.5-12.5 mg tres veces al día durante 2 días 1, 5, 6
• Evidencia contradictoria: Un estudio mostró que midodrina fue menos efectiva que albúmina (DCPP en 60% vs 31%) 5, mientras otro estudio sugirió eficacia similar 6
• Ventaja: Administración oral y costo significativamente menor 6
• Limitación: La evidencia es menos robusta que para albúmina 5, 6

Monitoreo Post-Paracentesis

Vigilancia Hemodinámica

• Período crítico: Los cambios hemodinámicos son máximos a las 3 horas post-procedimiento 1, 2
• Nadir hemodinámico: Ocurre a las 6 horas y continúa cayendo sin reemplazo coloide 1, 2
• Monitoreo recomendado: 4-72 horas, particularmente en las primeras 6 horas 2
• La hipotensión severa puede desarrollarse hasta 62 horas post-procedimiento 2

Parámetros a Vigilar

• Presión arterial (disminución promedio <8 mmHg, pero algunos pacientes con enfermedad avanzada desarrollan hipotensión severa) 1
• Función renal y electrolitos 1
• Signos de sobrecarga circulatoria 7

Manejo de Diuréticos Post-Paracentesis

• Reiniciar diuréticos dentro de 1-2 días después de la paracentesis para prevenir reacumulación 1, 8
• Sin terapia diurética, la ascitis recurre en 93% de los pacientes 1, 8
• Con espironolactona, la recurrencia disminuye a solo 18% 1, 8
• La reintroducción de diuréticos no aumenta el riesgo de DCPP 1

Consideraciones Especiales en Pacientes con Ascitis Refractaria

• Suspender betabloqueadores no selectivos: Pueden disminuir la presión arterial y aumentar la frecuencia de DCPP, acortando la supervivencia 1
• Evitar IECA y ARA-II: No se recomiendan por las mismas razones 1
• Considerar midodrina adicional: 7.5 mg tres veces al día puede aumentar volumen urinario, sodio urinario, presión arterial media y supervivencia 1

Implicaciones Pronósticas

La severidad de la DCPP se correlaciona inversamente con la supervivencia del paciente: 2, 3

• Tiempo más corto hasta la primera readmisión (1.3 vs 3.5 meses) 3
• Supervivencia más corta (9.3 vs 16.9 meses) 3
• Mayor necesidad de considerar TIPS o trasplante hepático en casos refractarios 1, 2

Trampas Comunes a Evitar

• No omitir albúmina en paracentesis >5 L: La evidencia es clara sobre su superioridad 1, 3
• No usar solución salina como único expansor: Ha demostrado ser menos efectiva que albúmina 1
• No olvidar reiniciar diuréticos: La falla en reiniciarlos lleva a reacumulación rápida de ascitis 1, 8
• Vigilar deshidratación: En presencia de deshidratación, la albúmina debe administrarse con o seguida de líquidos adicionales 7

Dosis Reducidas de Albúmina: Evidencia Emergente

Un estudio piloto sugiere que dosis de 4 g/L (mitad de la dosis estándar) pueden ser efectivas en prevenir DCPP con incidencia similar (14% vs 20%, p=ns) comparado con dosis estándar de 8 g/L. 9 Sin embargo, esta evidencia proviene de un solo estudio no cegado y requiere confirmación antes de modificar la práctica estándar. 9