What analgesics can be used in cirrhosis?

Manejo del Dolor en Cirrosis

Dolor Leve

El acetaminofén (paracetamol) es el analgésico de primera línea para dolor leve en pacientes con cirrosis, pero debe limitarse a 2-3 g/día para uso prolongado. 1, 2, 3

• El acetaminofén es el fármaco más seguro disponible para estos pacientes, aunque requiere reducción de dosis comparado con la población general 1, 2
• La dosis máxima diaria debe ser 2-3 gramos (no los 4 gramos estándar) para minimizar el riesgo de hepatotoxicidad 1, 2, 3
• Las formulaciones de combinación fija deben limitarse a ≤325 mg por unidad de dosificación para reducir el riesgo de sobredosis inadvertida 1

Dolor Moderado a Severo

El fentanilo es el opioide preferido para dolor moderado a severo en cirrosis porque su metabolismo permanece prácticamente inalterado por la insuficiencia hepática. 1, 4, 5

Opioides Recomendados (en orden de preferencia):

Fentanilo (primera opción):

• Su disposición farmacológica no se ve afectada significativamente por la insuficiencia hepática 1, 5
• Tiene menor riesgo de acumulación comparado con otros opioides 1, 5
• Ofrece múltiples vías de administración (transdérmica, intravenosa) 5
• No produce metabolitos tóxicos a pesar de ser metabolizado por citocromos 4

Hidromorfona (segunda opción):

• Tiene una vida media relativamente estable incluso en disfunción hepática 1, 6, 5
• Se metaboliza principalmente por conjugación en lugar de oxidación, lo cual es más predecible 1
• Es la mejor alternativa cuando el fentanilo no está disponible 1

Reglas Críticas para Prescripción de Opioides:

• Iniciar TODOS los opioides al 50% de la dosis estándar con intervalos extendidos entre dosis para minimizar acumulación y riesgo de encefalopatía 1, 4, 5
• Siempre co-prescribir laxantes profilácticos con cualquier opioide para prevenir constipación, que puede precipitar encefalopatía hepática 1, 5, 3

Medicamentos que DEBEN EVITARSE

AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos):

Los AINEs están contraindicados en pacientes con cirrosis y ascitis debido al alto riesgo de complicaciones graves. 4, 5

• Causan insuficiencia renal aguda, hiponatremia y resistencia a diuréticos por inhibición de prostaglandinas renales 4
• Aumentan el riesgo de sangrado gastrointestinal, síndrome hepatorrenal y descompensación 4, 5
• Son responsables del 10% de casos de hepatitis inducida por fármacos 4
• Esto incluye indometacina, ibuprofeno, aspirina y sulindaco 4

Opioides que DEBEN EVITARSE:

Codeína:

• Debe evitarse estrictamente porque sus metabolitos se acumulan causando depresión respiratoria 4, 6, 5
• Tiene metabolismo impredecible en cirrosis 6

Tramadol:

• Su biodisponibilidad aumenta 2-3 veces en pacientes cirróticos 4, 6
• Si es absolutamente necesario, no administrar más de 50 mg cada 12 horas 4

Morfina:

• Debe usarse con extrema precaución: su vida media aumenta al doble y su biodisponibilidad aumenta 4 veces (68% vs 17% en personas sanas) 4, 6, 7
• Es una causa importante de encefalopatía hepática 6
• El fentanilo o hidromorfona son alternativas mucho más seguras 6

Oxicodona:

• Tiene vida media prolongada, menor aclaramiento y mayor potencia para depresión respiratoria en disfunción hepática 4
• Las concentraciones de metabolitos son variables y difíciles de predecir 4

Analgésicos Adyuvantes para Dolor Neuropático

• La gabapentina puede ser mejor tolerada en cirrosis debido a su metabolismo no hepático y falta de efectos anticolinérgicos 5, 3
• Los antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes pueden usarse con precaución 3

Opciones No Farmacológicas

• La radioterapia paliativa es altamente efectiva para dolor óseo localizado por metástasis, con 81% de respuesta al dolor, y no interfiere con la función hepática 1

Errores Comunes a Evitar

• No reducir la dosis de opioides al 50% y extender intervalos puede llevar a acumulación del fármaco y encefalopatía 1
• No prescribir laxantes profilácticos con opioides causa constipación que precipita directamente encefalopatía hepática 1, 5
• Usar dosis estándar de acetaminofén (4 g/día) en lugar de la dosis reducida de 2-3 g/día aumenta el riesgo de hepatotoxicidad 1, 2
• Prescribir AINEs pensando que son "más seguros" que opioides es un error grave que puede causar insuficiencia renal aguda, síndrome hepatorrenal y sangrado 4, 5