Bilirrubina Elevada en Sepsis
En la sepsis, se eleva predominantemente la bilirrubina directa (conjugada), reflejando disfunción hepática colestásica inducida por la inflamación sistémica y la hipoperfusión hepática. 1
Tipo de Bilirrubina Elevada
La disfunción hepática asociada a sepsis se caracteriza por:
Elevación de bilirrubina directa (conjugada) como manifestación principal, con niveles >2 mg/dL utilizados como criterio diagnóstico de disfunción hepática en sepsis según las guías de Surviving Sepsis Campaign 1
La hiperbilirrubinemia en sepsis es de tipo colestásico intrahepático, causada por alteraciones en la permeabilidad de los hepatocitos o inhibición enzimática de las membranas ductulares 2
Aunque puede haber elevación de bilirrubina total, la fracción directa es la predominante, diferenciándose de causas prehepáticas donde predomina la indirecta 3, 4
Mecanismo Fisiopatológico
La elevación de bilirrubina directa en sepsis ocurre por:
Colestasis inducida por sepsis: La inflamación sistémica causa disfunción en la excreción biliar sin necesariamente elevar marcadamente las enzimas hepáticas 1, 2
Hipoxia hepática: El shock y la hipoperfusión causan daño hepatocelular que afecta la excreción de bilirubin conjugada 1
Citoquinas inflamatorias: IL-6 y TNF deprimen la función excretora hepática, elevando la bilirrubina sin incremento proporcional de transaminasas 2
Sobrecarga del sistema reticuloendotelial: Las bacterias y toxinas abruman las células de Kupffer, causando disfunción hepatocelular 2
Implicaciones Pronósticas
La magnitud de la hiperbilirrubinemia tiene valor pronóstico crítico:
Bilirrubina ≥2 mg/dL: Mortalidad del 24% comparada con 12% en pacientes con bilirrubina ≤1 mg/dL 5
Bilirrubina >2 mg/dL: Mortalidad del 42%, con odds ratio ajustado de 9.85 (IC 95%: 1.92-50.5) para mortalidad 5
Bilirrubina ≥5 mg/dL: Asociada con 1.608 veces mayor riesgo de mortalidad a 1 año (IC 95%: 1.228-2.106) 6
Hiperbilirrubinemia persistente o progresiva: Indica infección activa no controlada y se asocia con mortalidad cercana al 100% 7
Evaluación Diagnóstica Recomendada
Cuando se sospecha disfunción hepática en sepsis:
Fraccionar la bilirubin total en directa e indirecta para confirmar el patrón conjugado 8, 4
Medir enzimas hepáticas completas: AST, ALT, fosfatasa alcalina, GGT y albúmina, aunque pueden no estar marcadamente elevadas 8
Biomarcadores de sepsis: PCR, procalcitonina y lactato para evaluar severidad y respuesta terapéutica 8
Monitoreo seriado: La bilirrubina puede elevarse antes del reconocimiento clínico de la infección, y su tendencia tiene valor pronóstico 7
Consideraciones Clínicas Importantes
Trampa común: No confundir con síndrome de Gilbert, donde la bilirrubina indirecta es >70-80% del total y los niveles raramente exceden 4-5 mg/dL 3, 4
Diferenciación clave: En sepsis, la elevación es predominantemente de bilirrubina directa con patrón colestásico, mientras que en hemólisis o Gilbert predomina la indirecta 3, 2
Valor pronóstico: La hiperbilirrubinemia persistente o en aumento indica infección no controlada y requiere escalamiento terapéutico urgente 7