What is the physiologic explanation for elevated bilirubin and transaminases (Alanine Transaminase (ALT) and Aspartate Transaminase (AST)) in a patient with sepsis?

Fisiopatología del aumento de bilirrubina y transaminasas en pacientes con sepsis

El aumento de bilirrubina y transaminasas en pacientes con sepsis se debe principalmente a una disfunción hepática secundaria a la respuesta inflamatoria sistémica, hipoperfusión hepática y efectos directos de endotoxinas bacterianas, independientemente del foco infeccioso original.

Mecanismos fisiopatológicos principales

1. Disfunción hepática asociada a sepsis

La disfunción hepática en sepsis se caracteriza por:

• Colestasis intrahepática:

  • Alteración del transporte de bilirrubina en los hepatocitos
  • Disfunción de los transportadores canaliculares de sales biliares
  • Inhibición de la excreción biliar por citoquinas proinflamatorias 1

• Hepatitis hipóxica ("hígado de shock"):

  • Hipoperfusión hepática por alteraciones hemodinámicas
  • Redistribución del flujo sanguíneo durante el shock séptico
  • Disminución del aporte de oxígeno al hígado 1

2. Mecanismos moleculares e inmunológicos

• Respuesta inflamatoria sistémica:

  • Liberación masiva de citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6)
  • Activación de células de Kupffer que liberan mediadores inflamatorios
  • Alteración de la función mitocondrial hepatocitaria 1, 2

• Efecto directo de endotoxinas:

  • Las endotoxinas bacterianas afectan directamente la función hepatocelular
  • Alteración de la integridad de la membrana hepatocitaria
  • Inducción de apoptosis en células hepáticas 3

3. Manifestaciones bioquímicas

• Elevación de bilirrubina:

  • Predominio de bilirrubina directa (conjugada)
  • Niveles >2 mg/dL se asocian con mayor mortalidad
  • La hiperbilirrubinemia se observa en 22.4% de pacientes con SDRA asociado a sepsis 4, 5

• Elevación de transaminasas:

  • Liberación por daño hepatocelular
  • AST y ALT elevadas reflejan lesión de los hepatocitos
  • Pueden elevarse incluso sin obstrucción biliar evidente 6

Correlación clínica y pronóstico

• Valor pronóstico:

  • Por cada aumento de 1.0 mg/dl en bilirrubina al ingreso, el riesgo de mortalidad a 28 días aumenta un 20% 5
  • Pacientes con bilirrubina >2 mg/dL tienen 9.85 veces mayor riesgo de mortalidad comparado con aquellos con bilirrubina ≤1 mg/dL 4

• Patrones de elevación:

  • En colestasis: elevación predominante de bilirrubina y fosfatasa alcalina
  • En daño hepatocelular: elevación predominante de transaminasas
  • En sepsis grave: patrón mixto con elevación de ambos 1, 3

Consideraciones diagnósticas importantes

• La elevación de enzimas hepáticas en sepsis no necesariamente indica obstrucción biliar o enfermedad hepática preexistente 6

• Las pruebas de función hepática pueden alterarse por el proceso inflamatorio agudo de la vesícula biliar y el árbol biliar, incluso sin obstrucción biliar 6

• En pacientes con colecistitis aguda sin cálculos en el conducto biliar común, aproximadamente 15-50% presentan elevación de enzimas hepáticas 6

• La inestabilidad hemodinámica parece ser más importante que el grado de inflamación para la aparición de daño hepático en sepsis 2

Implicaciones para el manejo

• El tratamiento óptimo implica el control de la sepsis y el mantenimiento de un adecuado flujo de sangre bien oxigenada al hígado 3

• La monitorización de la función hepática es crucial, especialmente en pacientes con sepsis grave y shock séptico 1

• La elevación de bilirrubina >2 mg/dL debe considerarse un signo de alarma que requiere atención inmediata por su asociación con mayor mortalidad 4, 5

La comprensión de estos mecanismos fisiopatológicos es fundamental para el manejo adecuado de pacientes con sepsis que desarrollan disfunción hepática, independientemente del foco infeccioso original.