Fisiopatología del Aumento de Bilirrubina Directa en Hepatitis Viral
En las hepatitis virales, el aumento de bilirrubina directa (conjugada) se explica principalmente por el daño hepatocelular que altera los mecanismos de transporte y excreción de la bilirrubina conjugada hacia los canalículos biliares, a pesar de que la conjugación puede mantenerse relativamente preservada. 1
Mecanismos fisiopatológicos principales
La hiperbilirrubinemia conjugada en hepatitis viral ocurre por varios mecanismos interrelacionados:
Alteración del transporte intracelular y canalicular:
- El daño hepatocelular afecta los transportadores de membrana responsables de la excreción de bilirrubina conjugada (como MRP2/ABCC2)
- La inflamación hepática altera la integridad de los canalículos biliares y las uniones estrechas entre hepatocitos
Obstrucción intrahepática funcional:
- La inflamación periportal causa edema que comprime los pequeños conductos biliares
- Los detritos celulares de hepatocitos dañados pueden obstruir los canalículos biliares
Regurgitación de bilirrubina conjugada:
- La bilirrubina ya conjugada no puede ser excretada adecuadamente
- Regresa al torrente sanguíneo (reflujo hepatocelular) aumentando la fracción directa en sangre 1
Características laboratoriales
En la hepatitis viral, se observa un patrón característico:
- Elevación predominante de transaminasas (ALT/AST) indicando daño hepatocelular
- Hiperbilirrubinemia mixta con predominio de la fracción conjugada (>35% del total) 1
- La bilirrubina directa aumenta proporcionalmente más que la indirecta cuando hay disfunción hepatocelular significativa
Este patrón se diferencia de otras causas de hiperbilirrubinemia:
- En la obstrucción biliar extrahepática: elevación marcada de fosfatasa alcalina y GGT
- En síndromes de hiperbilirrubinemia indirecta (como Síndrome de Gilbert): la fracción conjugada es <20-30% del total 1
Progresión y severidad
La magnitud de la hiperbilirrubinemia conjugada se correlaciona con:
- Extensión del daño hepatocelular
- Grado de inflamación hepática
- Capacidad residual del hígado para manejar la bilirrubina
En casos severos de hepatitis viral:
- La bilirrubina total puede elevarse significativamente (>20 mg/dL)
- Valores muy elevados indican compromiso importante de la función hepática 1
Consideraciones clínicas importantes
- La persistencia de hiperbilirrubinemia directa tras la fase aguda puede indicar progresión a hepatitis crónica
- En algunos pacientes con hepatitis crónica persistente, pueden coexistir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina similares al Síndrome de Gilbert 2
- La normalización de la bilirrubina directa es un indicador de recuperación de la función hepatocelular
Puntos clave para el diagnóstico
- La evaluación de laboratorio debe incluir bilirrubina fraccionada, hemograma completo, enzimas hepáticas (ALT, AST, FA, GGT), albúmina y tiempo de protrombina/INR 1
- La presencia de bilirrubina en orina (coluria) es característica de la hiperbilirrubinemia conjugada, ya que solo esta fracción es hidrosoluble y puede ser excretada por vía renal 3
- El ultrasonido abdominal es la técnica de imagen de primera línea para descartar obstrucción biliar 1
La comprensión de estos mecanismos fisiopatológicos es fundamental para interpretar correctamente los hallazgos de laboratorio y guiar el manejo clínico de los pacientes con hepatitis viral.