Approche du raclement de gorge chronique et de la dysphagie aux solides sans reflux ni symptômes allergiques
Chez un patient présentant un raclement de gorge chronique et une dysphagie aux solides sans pyrosis, sans symptômes nasaux ni allergiques, une endoscopie digestive haute est indiquée en première intention pour exclure une pathologie structurelle œsophagienne, suivie d'une surveillance pH prolongée hors IPP si l'endoscopie est normale, car l'absence de symptômes typiques de reflux n'exclut pas le RGO comme cause sous-jacente. 1
Évaluation diagnostique initiale
Endoscopie digestive haute prioritaire
L'endoscopie est l'examen de première ligne pour la dysphagie aux solides, car elle permet d'identifier les lésions structurelles (sténoses peptiques, œsophagite érosive grade B ou supérieur selon la classification de Los Angeles, néoplasies, anneau de Schatzki) qui nécessitent une prise en charge spécifique. 1
L'évaluation endoscopique complète doit inclure l'inspection de l'œsophage de Barrett (avec classification de Prague et biopsies si présent), l'évaluation du hiatus diaphragmatique (grade de Hill), et la mesure de la longueur de toute hernie hiatale axiale. 1
La dysphagie aux solides sans symptômes de reflux typiques justifie une investigation objective immédiate plutôt qu'un essai empirique d'IPP, car elle peut signaler une pathologie organique nécessitant une intervention. 1
Surveillance pH prolongée si endoscopie normale
Si l'endoscopie est normale (absence d'œsophagite érosive ou d'œsophage de Barrett), une surveillance pH sans fil de 96 heures hors IPP est préférée pour documenter objectivement l'exposition acide et établir ou exclure le diagnostic de RGO. 1
Le RGO est confirmé par un temps d'exposition acide ≥6,0% sur 2 jours ou plus lors de la surveillance de 96 heures. 2
Pour les symptômes extra-œsophagiens isolés (raclement de gorge) sans symptômes typiques de reflux, les recommandations de l'AGA favorisent les tests objectifs précoces plutôt qu'un essai empirique d'IPP, car 50-60% de ces patients n'ont pas de RGO et ne répondront pas aux thérapies anti-reflux. 1
Diagnostic différentiel à considérer
Causes structurelles œsophagiennes
Les troubles moteurs œsophagiens (achalasie, spasme œsophagien diffus, œsophage hypercontractile) peuvent se présenter avec une dysphagie aux solides et doivent être exclus par manométrie œsophagienne si l'endoscopie et la surveillance pH sont non contributives. 1, 3
Une radiographie barytée biphasique de l'œsophage peut révéler des anomalies structurelles subtiles non détectées à l'endoscopie, particulièrement si une pathologie motrice est suspectée. 1
Manifestations laryngées non liées au reflux
Le raclement de gorge chronique a un diagnostic différentiel étendu incluant l'écoulement post-nasal, les allergies laryngées, la dysphonie fonctionnelle, la dysphonie de tension musculaire, les polypes des cordes vocales, et la sinusite occulte. 1
Une évaluation ORL avec laryngoscopie peut être nécessaire pour exclure ces pathologies alternatives, particulièrement si les tests de reflux sont négatifs. 1
L'approche multidisciplinaire impliquant gastro-entérologie, ORL, et allergologie/immunologie est recommandée pour les symptômes extra-œsophagiens persistants sans diagnostic clair. 1
Stratégie thérapeutique basée sur les résultats
Si RGO confirmé objectivement
Un traitement IPP à double dose (deux fois par jour) pendant 8-12 semaines est recommandé pour les symptômes extra-œsophagiens liés au RGO confirmé, car ces symptômes nécessitent une suppression acide plus agressive que les symptômes œsophagiens typiques. 1, 2, 4
Les modifications du mode de vie doivent être rigoureuses : élévation de la tête du lit de 6-8 pouces, éviter de manger dans les 2-3 heures précédant le coucher, perte de poids si surpoids/obésité, et évitement des aliments déclencheurs spécifiques. 2, 4
Si la réponse est inadéquate après 8-12 semaines d'IPP à double dose optimisé, considérer l'ajout d'un antagoniste H2 nocturne pour les symptômes nocturnes, ou du baclofène pour les symptômes de régurgitation prédominants. 1, 4
Un traitement IPP à long terme au dosage efficace le plus faible est approprié pour les patients avec RGO confirmé et symptômes contrôlés. 1, 4
Si tests de reflux négatifs
En l'absence de RGO confirmé, les IPP doivent être arrêtés progressivement, car leur poursuite expose à des effets indésirables sans bénéfice thérapeutique. 1
Les patients sans maladie érosive à l'endoscopie et avec exposition acide physiologique ont souvent un trouble œsophagien fonctionnel nécessitant une neuromodulation pharmacologique ou des interventions comportementales. 1
Une évaluation ORL approfondie est alors prioritaire pour identifier les causes laryngées alternatives du raclement de gorge (dysphonie de tension musculaire, hypersensibilité laryngée, troubles fonctionnels laryngés). 1, 5
Les neuromodulateurs (antidépresseurs tricycliques à faible dose, gabapentine) et les interventions comportementales (thérapie cognitivo-comportementale, hypnothérapie, respiration diaphragmatique) peuvent être bénéfiques pour l'hypersensibilité laryngée ou les troubles fonctionnels. 1, 5
Pièges à éviter
Ne pas initier un traitement IPP empirique prolongé sans confirmation objective du RGO, particulièrement pour les symptômes extra-œsophagiens isolés, car cela expose à un traitement inapproprié dans 50-60% des cas. 1
Ne pas ignorer la dysphagie aux solides, même en l'absence de symptômes de reflux typiques, car elle peut signaler une pathologie structurelle nécessitant une investigation endoscopique urgente. 1
Ne pas attribuer automatiquement le raclement de gorge au reflux sans tests objectifs, car de nombreuses pathologies ORL et allergiques peuvent produire des symptômes identiques. 1
Si un essai thérapeutique d'IPP est tenté malgré l'absence de symptômes typiques, réévaluer l'indication dans les 12 mois et proposer des tests objectifs (endoscopie et surveillance pH hors IPP) pour justifier la poursuite du traitement à long terme. 1