Fármaco de Primera Elección en Hipertensión sin Comorbilidad
Los diuréticos tiazídicos, especialmente la clortalidona, son el fármaco de primera elección para el tratamiento de la hipertensión sin comorbilidades, basado en la evidencia más sólida de prevención de eventos cardiovasculares, particularmente insuficiencia cardíaca. 1
Evidencia que Respalda los Diuréticos Tiazídicos
En la comparación directa más grande de terapia farmacológica de primera línea para hipertensión (estudio ALLHAT), el diurético tiazídico clortalidona fue superior al bloqueador de canal de calcio amlodipino y al inhibidor de la ECA lisinopril en la prevención de insuficiencia cardíaca, un resultado relacionado con la presión arterial de importancia creciente en la población de personas mayores con hipertensión. 1
Los diuréticos tiazídicos han demostrado reducir la mortalidad por todas las causas en pacientes hipertensos, previniendo aproximadamente 2-3 muertes y 2 accidentes cerebrovasculares por cada 100 pacientes tratados durante 4-5 años. 2
La clortalidona a dosis de 25 mg es comparativamente más potente que 50 mg de hidroclorotiazida, particularmente en relación con la reducción de la presión arterial nocturna. 3
Opciones Alternativas de Primera Línea
Los bloqueadores de canales de calcio (antagonistas del calcio) son una alternativa efectiva cuando los diuréticos tiazídicos no pueden ser utilizados, y son particularmente efectivos para la prevención de accidentes cerebrovasculares. 1, 4
Los bloqueadores de canales de calcio han demostrado ser tan efectivos como los diuréticos para reducir todos los eventos cardiovasculares excepto la insuficiencia cardíaca. 1
La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de cualquiera de las siguientes tres clases de medicamentos antihipertensivos como tratamiento inicial: (1) agentes tiazídicos y similares a tiazidas; (2) inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; (3) bloqueadores de los receptores de angiotensina; (4) bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos de acción prolongada. 1
Consideraciones Importantes sobre Betabloqueadores
Los betabloqueadores NO son recomendados como terapia de primera línea a menos que existan indicaciones específicas (infarto de miocardio previo, angina activa, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida). 4, 5
Para el accidente cerebrovascular, en la población general, los betabloqueadores fueron menos efectivos que los bloqueadores de canales de calcio (36% menor riesgo) y los diuréticos tiazídicos (30% menor riesgo). 1
Algoritmo de Selección del Fármaco
Para pacientes sin comorbilidades:
Primera opción: Diurético tiazídico (preferiblemente clortalidona 12.5-25 mg diarios) 1, 4
Segunda opción: Bloqueador de canal de calcio (amlodipino) si los tiazídicos no son tolerados 1, 4
Tercera opción: Inhibidor de la ECA o ARA II si las opciones anteriores están contraindicadas 1
Advertencias Comunes
La relación dosis-respuesta para la presión arterial con tiazídicos es plana, mientras que los efectos secundarios subjetivos y bioquímicos son dosis-dependientes. Deben prescribirse solo a dosis bajas. 6
Los diuréticos tiazídicos pueden provocar hiperglucemia y diabetes, aunque esto no reduce su eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares. 2
La hipopotasemia inducida por tiazidas está asociada con aumento de glucosa en sangre, y el tratamiento de la hipopotasemia puede revertir la intolerancia a la glucosa y posiblemente prevenir la diabetes. 3
Los alfabloqueadores no deben usarse como terapia de primera línea debido a la protección cardiovascular inferior en comparación con otros agentes. 1, 4