Prise en charge du pied diabétique
La gestion du pied diabétique nécessite une approche multidisciplinaire structurée centrée sur la décharge mécanique, le débridement chirurgical, le traitement de l'infection selon sa sévérité, et la revascularisation si nécessaire, avec comme objectif prioritaire la prévention de l'amputation et la préservation de la fonction.
Évaluation initiale et stratification du risque
Dépistage systématique
- Tous les patients diabétiques doivent bénéficier d'un examen complet des pieds au moins une fois par an 1, 2
- L'évaluation doit rechercher une neuropathie périphérique sensitive (présente dans 78% des ulcérations) 1 et une artériopathie périphérique 2
- La fréquence du dépistage doit être ajustée selon le niveau de risque IWGDF : risque 1 tous les 6-12 mois, risque 2 tous les 3-6 mois, risque 3 tous les 1-3 mois 2
Évaluation vasculaire
Attention : L'index de pression systolique cheville-bras (IPS) n'est PAS fiable chez le diabétique en raison de la calcification artérielle 1
- Privilégier la mesure de la pression d'orteil ou la pression transcutanée d'oxygène (TcPO2) 1
- L'évaluation initiale doit inclure : palpation des pouls distaux, temps de remplissage capillaire, rubor de déclivité, pâleur à l'élévation, et temps de remplissage veineux 1
Traitement des ulcères selon leur sévérité
Décharge mécanique (pierre angulaire du traitement)
Pour les ulcères plantaires neuropathiques, le traitement préférentiel est un dispositif de décharge non amovible montant jusqu'au genou 3
- Première option : plâtre de contact total (TCC) ou botte de marche rendue inamovible 3
- Si contre-indiqué : dispositif amovible 3
- Pour les ulcères non plantaires : modifications de chaussures, orthèses d'orteils, ou espaceurs 3
- Instruire le patient à limiter la station debout et la marche, utiliser des béquilles si nécessaire 3
Débridement et soins locaux
- Inspecter fréquemment l'ulcère 3
- Débrider l'ulcère au scalpel et répéter selon les besoins 3
- Sélectionner des pansements pour contrôler l'exsudat excessif et maintenir un environnement humide 3
- Envisager la thérapie par pression négative pour les plaies post-opératoires 3
- Ne pas utiliser de bains de pieds avec trempage car ils induisent une macération cutanée 3
Revascularisation
Critères d'urgence pour imagerie vasculaire et revascularisation 3:
- Pression de cheville <50 mmHg ou IPS <0,5 3
- Pression d'orteil <30 mmHg ou TcPO2 <25 mmHg 3
- Absence de signes de guérison après 6 semaines de traitement optimal 3
- Avant toute amputation majeure (au-dessus de la cheville), considérer d'abord la revascularisation 3
- L'objectif est de restaurer le flux direct vers au moins une artère du pied, de préférence celle qui irrigue la région anatomique de la plaie 3
Traitement de l'infection
Infection superficielle légère
- Nettoyer et débrider tous les tissus nécrotiques et la callosité environnante 3
- Débuter une antibiothérapie orale empirique ciblant Staphylococcus aureus et les streptocoques 3, 2
Infection profonde modérée à sévère (potentiellement menaçante pour le membre)
- Évaluer en urgence la nécessité d'une intervention chirurgicale pour retirer les tissus nécrotiques, incluant l'os infecté, et drainer les abcès 3
- Rechercher une artériopathie ; si présente, envisager un traitement urgent incluant la revascularisation 3
- Initier une antibiothérapie parentérale empirique à large spectre visant les bactéries gram-positives, gram-négatives communes, et les anaérobies 3, 2
- Ajuster (restreindre si possible) le régime antibiotique selon la réponse clinique et les résultats de culture 3
Prélèvements microbiologiques
- Obtenir des échantillons tissulaires plutôt que des écouvillons superficiels (plus précis) 3
- Nettoyer et débrider la lésion avant le prélèvement 3
- Prélever par curetage ou biopsie à la base débridée de la plaie 3
- Hémocultures pour les infections sévères, surtout si le patient est systémiquement malade 3
Traitements adjuvants
Indications spécifiques
- Envisager l'oxygénothérapie hyperbare systémique pour les plaies qui guérissent mal ; peut accélérer la cicatrisation 3
- Les facteurs de croissance granulocytaires et l'oxygénothérapie hyperbare peuvent aider à prévenir les amputations dans les infections sévères ou non répondantes 3
- Pour les ulcères chroniques ayant échoué aux soins standards optimaux, envisager : thérapie par pression négative, membranes placentaires, substituts cutanés bio-ingéniérés, ou patchs autologues de fibrine et leucocytes-plaquettes 1
Traitements NON recommandés en routine
- Produits biologiquement actifs (collagène, facteurs de croissance, tissus bio-ingéniérés) dans les ulcères neuropathiques 3
- Pansements contenant de l'argent ou d'autres agents antimicrobiens 3
Organisation des soins
Une équipe multidisciplinaire spécialisée est essentielle et associée à une réduction des amputations 3, 2
Niveaux de soins recommandés 3:
- Niveau 1 : Médecin généraliste, podologue, infirmière diabétologue
- Niveau 2 : Diabétologue, chirurgien (général, orthopédique ou du pied), chirurgien vasculaire, interventionniste endovasculaire, podologue, infirmière diabétologue, en collaboration avec orthésiste-prothésiste
- Niveau 3 : Centre spécialisé de niveau 2 avec experts multidisciplinaires spécialisés en pied diabétique, agissant comme centre de référence tertiaire
Prévention de la récidive
- Une fois l'ulcère guéri, inclure le patient dans un programme intégré de soins du pied avec observation à vie 3
- Le pied ne doit jamais retourner dans la même chaussure qui a causé l'ulcère 3
- Prescrire des chaussures thérapeutiques avec effet démontré de réduction de la pression plantaire pour les patients avec ulcères plantaires guéris 2
Pièges à éviter
- Ne pas évaluer simultanément les composantes neuropathique ET vasculaire 1
- Se fier uniquement à l'IPS pour l'évaluation vasculaire (faussement élevé par calcification artérielle) 1
- Négliger la décharge mécanique appropriée, qui est le pilier du traitement 3
- Ne pas fournir de chaussures appropriées pour prévenir la récidive 1
- Utiliser des bains de pieds avec trempage 3