Therapie des primären Hyperparathyreoidismus
Die Parathyreoidektomie ist die definitive Therapie des primären Hyperparathyreoidismus und sollte bei allen symptomatischen Patienten sowie bei den meisten asymptomatischen Patienten durchgeführt werden. 1
Chirurgische Indikationen
Die Operation ist indiziert bei:
- Allen symptomatischen Patienten (Nephrolithiasis, Osteoporose, neuromuskuläre Symptome) 1
- Asymptomatischen Patienten, die chirurgische Kriterien erfüllen, da die Operation kosteneffektiver ist als Beobachtung oder medikamentöse Therapie 1
- Patienten mit persistierender Hyperkalzämie trotz optimierter konservativer Maßnahmen 2
Präoperative Diagnostik
Vor der Operation müssen folgende Untersuchungen durchgeführt werden:
- 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel zur Identifikation und Korrektur eines Vitamin-D-Mangels 1
- 24-Stunden-Urin-Kalzium zum Ausschluss einer familiären hypokalziurischen Hyperkalzämie 1
- Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DXA) zur Beurteilung der Knochendichte 1
- Bildgebung mittels Ultraschall, 99mTc-Sestamibi-Szintigraphie, CT oder MRT zur präoperativen Lokalisation 3, 2
Wichtiger Hinweis: Patienten mit nicht-lokalisierender Bildgebung bleiben dennoch Operationskandidaten 1. Eine präoperative Biopsie der Nebenschilddrüse sollte vermieden werden 1.
Chirurgische Verfahren
Minimalinvasive Parathyreoidektomie (MIP)
- Erfordert sichere präoperative Lokalisation eines einzelnen Adenoms und intraoperatives PTH-Monitoring 3
- Vorteile: Kürzere Operationszeiten, schnellere Erholung und geringere perioperative Kosten im Vergleich zur bilateralen Exploration 3
- Nicht routinemäßig empfohlen bei bekannter oder vermuteter Mehrdrüsenerkrankung 1
Bilaterale Halsexploration (BNE)
- Bleibt notwendig bei diskordanter/nicht-lokalisierender Bildgebung oder Verdacht auf Mehrdrüsenerkrankung 3
- Beide Verfahren (MIP und BNE) erreichen hohe Heilungsraten 1
Chirurgische Expertise: Chirurgen mit hohem Operationsvolumen erzielen bessere Ergebnisse 1.
Postoperative Überwachung
Kalziummonitoring
- Ionisiertes Kalzium alle 4-6 Stunden in den ersten 48-72 Stunden nach der Operation messen 4, 2
- Danach zweimal täglich bis zur Stabilisierung 4
Management der Hypokalzämie
Bei ionisiertem Kalzium <0,9 mmol/L (<3,6 mg/dL):
- Kalziumglukonat-Infusion mit 1-2 mg elementarem Kalzium pro kg Körpergewicht pro Stunde beginnen 4, 2
- Infusion anpassen, um ionisiertes Kalzium im Normalbereich (1,15-1,36 mmol/L) zu halten 4
- Bei oraler Nahrungsaufnahme: Kalziumkarbonat 1-2 g dreimal täglich plus Calcitriol bis zu 2 μg/Tag 4
Langzeitbeurteilung
- Heilung definiert als Eukalzämie nach mehr als 6 Monaten 1
- Kalziumsupplementierung kann postoperativ erforderlich sein 1
Medikamentöse Therapie (nur bei Inoperabilität)
Cinacalcet ist zugelassen für die Behandlung der Hyperkalzämie bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus, bei denen eine Parathyreoidektomie aufgrund der Serumkalziumspiegel indiziert wäre, die aber nicht operiert werden können 5.
Dosierung von Cinacalcet
- Startdosis: 30 mg zweimal täglich oral 5
- Titration alle 2-4 Wochen durch sequenzielle Dosen von 30 mg zweimal täglich, 60 mg zweimal täglich, 90 mg zweimal täglich und 90 mg 3-4-mal täglich zur Normalisierung des Serumkalziums 5
- Serumkalzium innerhalb 1 Woche nach Therapiebeginn oder Dosisanpassung messen 5
Nebenwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen
- Häufigste Nebenwirkungen: Übelkeit (63%), Erbrechen (46%), Parästhesien (20%) 5
- Hypokalzämie-Risiko: Engmaschige Überwachung erforderlich, besonders in den ersten 6 Monaten 5
- Kontraindikation: Nicht bei CKD-Patienten ohne Dialyse verwenden wegen erhöhtem Hypokalzämie-Risiko 5
Konservative Maßnahmen bei asymptomatischen Patienten
Wenn keine Operation durchgeführt wird:
- Ausreichende Hydratation aufrechterhalten 6
- Moderate Kalziumzufuhr (500-800 mg/Tag) 6
- Immobilisation vermeiden 6
- Diuretika nur mit Vorsicht einsetzen 6
- Vitamin-D-Mangel korrigieren 1
Wichtiger Hinweis: Die medikamentöse Therapie ist keine Dauerlösung, sondern nur für Patienten vorgesehen, die nicht operiert werden können 7. Die kontinuierliche Beurteilung sollte fortgesetzt werden, um Patienten zu identifizieren, die von einer chirurgischen Intervention profitieren würden 7.
Besondere Situationen
Familiärer primärer Hyperparathyreoidismus
- Erfordert besondere Überlegungen und Expertise 1
- Möglichkeit einer Mehrdrüsenerkrankung sollte routinemäßig in Betracht gezogen werden 1