Conduite à tenir devant une oligo-asthénospermie
La prise en charge d'une oligo-asthénospermie nécessite d'abord une évaluation complète pour identifier les causes réversibles, suivie d'une orientation vers les techniques de procréation médicalement assistée (PMA) avec ICSI comme traitement de première ligne pour obtenir une grossesse. 1, 2
Évaluation initiale obligatoire
Confirmation diagnostique
- Répéter le spermogramme au moins une fois, à un mois d'intervalle minimum, avec abstinence sexuelle de 2-3 jours avant le recueil 1, 3
- Centrifuger l'éjaculat et examiner le culot au microscope pour rechercher des spermatozoïdes rares 3
- Un seul spermogramme est insuffisant pour établir le diagnostic 1
Examen clinique ciblé
- Palper les testicules pour évaluer le volume et la consistance : des testicules de taille normale suggèrent une cause obstructive, tandis que des testicules atrophiques indiquent une insuffisance testiculaire primaire 1, 3
- Rechercher systématiquement un varicocèle cliniquement palpable 1
- Vérifier la présence des canaux déférents par palpation 1, 3
- Évaluer les caractères sexuels secondaires et effectuer un toucher rectal pour examiner la prostate 3
Bilan hormonal systématique
- Doser la FSH et la testostérone totale chez tous les patients avec oligo-asthénospermie 1, 3
- Une FSH >7,6 UI/L suggère une insuffisance testiculaire primaire (azoospermie non-obstructive ou oligospermie sévère) 1, 3, 4
- Une FSH normale avec des testicules de taille normale oriente vers une cause obstructive 3, 4
- Doser également la LH pour compléter l'évaluation de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique 3
Bilan génétique obligatoire si oligospermie sévère
- Effectuer un caryotype et une recherche de microdélétions du chromosome Y chez tous les hommes avec une concentration <5 millions/mL avant toute procédure thérapeutique 1, 2
- Les microdélétions complètes AZFa et AZFb rendent quasi-nulle la probabilité de récupération de spermatozoïdes 1, 4
- Ces anomalies génétiques ont des implications pour la descendance et doivent être discutées avant l'ICSI 1, 2
Examens complémentaires selon le contexte
- Analyse d'urine post-éjaculatoire si le volume de l'éjaculat est <1 mL pour éliminer une éjaculation rétrograde 1, 3
- Échographie scrotale si l'examen physique est difficile ou inadéquat, ou si une masse testiculaire est suspectée 3
- Échographie transrectale si suspicion d'obstruction des canaux éjaculateurs (volume <1,5 mL, azoospermie, pH acide, canaux déférents palpables) 1, 3
Recherche et traitement des causes réversibles
Facteurs endocriniens
- Éviter absolument la testostérone exogène chez les hommes désirant une paternité car elle supprime la spermatogenèse 1, 2, 4
- L'hypogonadisme hypogonadotrope peut être traité par hCG puis FSH recombinante pour initier la spermatogenèse 4
Facteurs de mode de vie modifiables
- Conseiller la perte de poids chez les patients obèses (IMC >25), particulièrement en cas d'obésité morbide 1, 2
- Recommander l'arrêt du tabac, bien que l'effet sur les paramètres spermatiques soit controversé, en raison des bénéfices pour la santé générale 1, 2
Traitements médicaux non recommandés
- Les données sont insuffisantes pour recommander les antioxydants ou les thérapies à base de plantes pour traiter l'oligo-asthénospermie 1, 2
- L'administration de FSH peut augmenter la production de spermatozoïdes de manière dose-dépendante dans certains cas sélectionnés, mais les bénéfices restent limités 2, 4
Traitement du varicocèle
- Proposer la cure chirurgicale d'un varicocèle cliniquement palpable si le spermogramme est anormal et qu'il n'y a pas ou peu de facteur féminin identifié, en tenant compte de l'âge et de la réserve ovarienne de la partenaire 1, 2
- La FIV avec ou sans ICSI peut être considérée comme traitement de première ligne lorsqu'un facteur féminin est également présent, indépendamment de la présence d'un varicocèle 1, 2
Orientation vers la procréation médicalement assistée
ICSI comme traitement de référence
- L'ICSI est le traitement de première ligne pour l'oligo-asthénospermie sévère 2
- L'ICSI contourne le défaut spermatique plutôt que de le traiter, mais améliore considérablement les perspectives de fertilité 5
- Les techniques de procréation assistée offrent des taux de grossesse supérieurs aux traitements hormonaux empiriques 4
Extraction chirurgicale de spermatozoïdes si nécessaire
- La micro-dissection testiculaire (mTESE) présente des taux de récupération de spermatozoïdes supérieurs à la TESE conventionnelle 2
- L'extraction chirurgicale de spermatozoïdes suivie d'ICSI offre la meilleure chance de paternité biologique 2
Surveillance et précautions importantes
Évolution naturelle préoccupante
- 12,8% des patients avec oligospermie sévère évoluent vers l'azoospermie sans intervention 6
- 17,9% supplémentaires voient leur numération spermatique décliner à un niveau où les spermatozoïdes ne sont détectables qu'après centrifugation 6
- Effectuer des spermogrammes de suivi réguliers pour détecter une aggravation 6
Cryopréservation préventive
- Proposer la cryopréservation de sperme si les spermogrammes de suivi montrent une tendance au déclin 6
- Si une azoospermie se développe, envisager rapidement une procédure de TESE pour améliorer les chances de récupération de spermatozoïdes 6
Conseil génétique avant ICSI
- Informer les patients des anomalies génétiques potentielles associées à l'oligospermie sévère et de leurs implications pour la descendance avant de procéder à l'ICSI 1, 2
- Les anomalies chromosomiques peuvent impacter les chances d'obtenir une grossesse normale et saine 5