What is the approach to managing oligospermia?

Conduite à tenir devant une oligospermie

La prise en charge de l'oligospermie nécessite d'abord une confirmation diagnostique par au moins deux spermogrammes espacés d'un mois, suivie d'une évaluation étiologique complète incluant un examen physique, un bilan hormonal et génétique selon la sévérité, puis une orientation vers les techniques de procréation assistée (ICSI) si aucune cause réversible n'est identifiée. 1, 2

Confirmation diagnostique

• Réaliser au moins deux spermogrammes espacés d'au moins un mois, avec abstinence sexuelle de 2-3 jours avant le prélèvement, maintien du prélèvement à température corporelle et analyse dans l'heure suivant le recueil 1, 3
• Centrifuger l'éjaculat et examiner le culot au microscope pour rechercher des spermatozoïdes rares, car cela permet d'identifier des spermatozoïdes mobiles ou immobiles chez 18-23% des hommes initialement diagnostiqués avec azoospermie 3

Évaluation étiologique initiale

Anamnèse ciblée

• Rechercher les antécédents de chimiothérapie, orchite ourlienne bilatérale avec atrophie testiculaire, ou utilisation actuelle de stéroïdes anabolisants, car ces facteurs expliquent directement l'oligospermie sans nécessiter d'évaluation génétique 4
• Évaluer les symptômes de prostatite incluant douleur ou inconfort périnéal, testiculaire, pénien et lombaire 1
• Documenter l'exposition aux toxiques gonadiques et les traitements médicamenteux en cours 5

Examen physique détaillé

• Palper les testicules pour évaluer leur taille et consistance : des testicules de taille normale suggèrent une azoospermie obstructive tandis que des testicules atrophiques indiquent une azoospermie non-obstructive 3
• Vérifier la présence des canaux déférents bilatéralement, car leur absence congénitale bilatérale peut être diagnostiquée à l'examen physique 3
• Rechercher un varicocèle cliniquement palpable, car sa correction peut être proposée en cas d'oligospermie et d'absence de facteur féminin significatif 2
• Examiner les caractères sexuels secondaires incluant la distribution pileuse et le développement mammaire 3
• Effectuer un toucher rectal pour évaluer la prostate 1, 3

Bilan paraclinique selon la sévérité

Oligospermie sévère (<5 millions/mL)

Le bilan génétique est impératif avant toute procédure thérapeutique :

• Caryotype obligatoire car les hommes avec numération <5 millions/mL présentent un taux d'anomalies autosomiques d'environ 4%, le syndrome de Klinefelter étant le plus fréquent 4, 2
• Recherche de microdélétions du chromosome Y obligatoire, car ces anomalies ont des implications pour la descendance 4, 2
• Informer le patient des anomalies génétiques potentielles et de leurs implications avant de procéder à l'ICSI 2

Bilan hormonal

• Doser la testostérone sérique et la FSH chez tous les patients, particulièrement si la concentration spermatique est <10 millions/mL 1, 3
• Interpréter la FSH : un taux >7,6 UI/L suggère une insuffisance spermatogénétique (azoospermie non-obstructive), tandis qu'un taux normal suggère une azoospermie obstructive 3
• Attention : la FSH seule ne peut prédire de façon définitive le succès de la récupération spermatique, car les hommes avec arrêt de maturation peuvent avoir une FSH normale malgré une dysfonction spermatogénétique sévère 3

Examens complémentaires ciblés

• Analyse d'urine post-éjaculatoire si le volume de l'éjaculat est <1 mL pour diagnostiquer une éjaculation rétrograde 3
• Test de Meares et Stamey (test des 2 ou 4 verres) fortement recommandé pour diagnostiquer une prostatite bactérienne chronique 1
• Recherche microbiologique de pathogènes atypiques (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma) car ils sont associés à l'infertilité masculine 1
• Échographie transrectale à considérer dans certains cas pour exclure un abcès prostatique 1
• Échographie scrotale si l'examen physique est difficile ou inadéquat, ou si une masse testiculaire est suspectée 3

Traitement des causes réversibles

Hypogonadisme hypogonadotrope

Le traitement de première ligne est la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) :

• Administrer hCG 500-2500 UI, 2-3 fois par semaine, car ce traitement restaure la production de testostérone et la spermatogenèse 4
• Ajouter la FSH après normalisation des taux de testostérone sous hCG si indiqué 4
• La réponse au traitement est corrélée à la taille testiculaire avant traitement 4

Infection prostatique

• Traiter par antibiotiques appropriés si une prostatite bactérienne chronique (type II selon la classification NIH) est confirmée 1
• Référer les partenaires sexuels pour évaluation et traitement si l'infection des glandes sexuelles accessoires est causée par une maladie sexuellement transmissible 1

Varicocèle

• Proposer une varicocélectomie si un varicocèle cliniquement palpable est présent et qu'il n'y a pas ou peu de facteur féminin d'infertilité 1, 2
• Considérer la FIV avec ou sans ICSI comme option thérapeutique primaire si des facteurs féminins sont également présents, indépendamment du statut du varicocèle 2

Traitements à éviter absolument

Ne jamais prescrire de testostérone exogène chez un homme désirant une fertilité actuelle ou future :

• La testostérone exogène inhibe la production de testostérone intratesticulaire et supprime la spermatogenèse, pouvant causer une oligospermie ou une azoospermie 4
• La récupération après arrêt de la testostérone survient chez la plupart des hommes azoospermiques, mais peut prendre des mois voire rarement des années 4
• Alternatives pour maintenir la fertilité : inhibiteurs de l'aromatase, hCG, modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERMs), ou une combinaison de ces agents 4

Traitements empiriques : données insuffisantes

Les données actuelles ne permettent pas de recommandations robustes :

• Antioxydants : données insuffisantes pour recommander leur utilisation malgré quelques études montrant des taux de grossesse supérieurs au placebo 4
• Thérapies à base de plantes : l'hétérogénéité des essais ne permet pas de tirer une conclusion robuste 4
• SERMs, inhibiteurs de l'aromatase, gonadotrophines : données limitées pour leur utilisation avant intervention chirurgicale chez les patients avec azoospermie non-obstructive 4

Techniques de procréation assistée

L'ICSI est l'option thérapeutique primaire pour l'oligospermie sévère :

• L'ICSI représente le traitement principal lorsque la conception naturelle échoue malgré le traitement des causes sous-jacentes 1, 2
• Extraction chirurgicale de spermatozoïdes suivie d'ICSI offre la meilleure chance de paternité biologique en cas d'oligospermie très sévère 2
• Micro-TESE (extraction testiculaire de spermatozoïdes par microdissection) montre des taux de récupération spermatique supérieurs au TESE conventionnel 2
• Chaque tentative de FIV permet typiquement un taux de naissance vivante de 37% par cycle initié, avec des résultats étroitement liés à l'âge féminin (succès progressivement moindre au-delà de 35 ans) 4

Mesures adjuvantes

• Recommander la perte de poids chez les patients obèses et l'arrêt du tabac, car ces facteurs peuvent impacter négativement les paramètres spermatiques 1, 2
• Cryopréservation du sperme à recommander si les spermogrammes de suivi montrent une tendance au déclin, car 12,8% des patients avec oligospermie sévère deviennent azoospermiques et 17,9% voient leur numération décliner à un niveau sévère détectable uniquement après centrifugation 6

Pièges à éviter

• Ne pas se fier uniquement à un seul spermogramme car la variabilité inter-échantillon est importante 1
• Ne pas négliger l'évaluation génétique chez les oligospermies sévères car les anomalies chromosomiques ont des implications pour la descendance 4, 2
• Ne pas retarder l'orientation vers l'AMP si aucune cause réversible n'est identifiée, car l'oligospermie sévère peut progresser vers l'azoospermie 6
• Ne pas oublier d'évaluer la partenaire féminine car l'approche thérapeutique dépend également des facteurs féminins 2