Manejo de la Desproporción Céfalo-Pélvica en Recién Nacido Postérmino
La cesárea es la opción más segura y prudente cuando hay evidencia de desproporción céfalo-pélvica (DCP) o cuando no puede descartarse con certeza razonable, especialmente en embarazos postérmino donde el riesgo de macrosomía fetal aumenta significativamente. 1
Evaluación Cefalopelvimétrica Obligatoria
Antes de cualquier decisión sobre la vía del parto, se debe realizar una evaluación cefalopelvimétrica exhaustiva para confirmar o descartar DCP 2, 1:
- La palpación suprapúbica seriada de la base del cráneo fetal es esencial para diferenciar entre moldeamiento y descenso real del feto 1
- La evaluación debe incluir factores maternos como diabetes y obesidad, que aumentan el riesgo de DCP 1
- La macrosomía fetal (peso estimado >3,000 g) es un factor crítico asociado con DCP, con un odds ratio de 3.96 para cesárea 3
- En embarazos postérmino, la circunferencia cefálica ≥34.8 cm tiene una sensibilidad del 88% y especificidad del 74% para predecir DCP 4
Algoritmo de Decisión
Si hay evidencia clara de DCP:
- La cesárea es obligatoria - los riesgos de daño materno y fetal son demasiado grandes para contemplar un parto vaginal 2, 1
- La oxitocina está absolutamente contraindicada cuando hay evidencia de DCP, ya que puede causar ruptura uterina y poner en riesgo a madre y feto 1
- Es mejor errar del lado de la intervención quirúrgica ante la incertidumbre sobre daño potencial que permitir el trabajo de parto con la falsa esperanza de un parto vaginal seguro 2
Si NO se puede descartar DCP con certeza:
- Proceder con cesárea - la incertidumbre diagnóstica debe resolverse a favor de la seguridad 2, 1
- La DCP ocurre en 25-30% de los casos con alteraciones en la fase activa del trabajo de parto 1, 5
Si se descarta definitivamente la DCP:
- El parto vaginal es preferible, siempre que no resulte técnicamente difícil 1
- Se puede considerar oxitocina para aumentar las contracciones solo después de descartar completamente la DCP 5
Factores de Alto Riesgo en Postérmino
Los embarazos postérmino presentan riesgos adicionales que refuerzan la indicación de cesárea ante sospecha de DCP:
- Macrosomía fetal aumentada - el peso fetal continúa incrementándose después de las 40 semanas 1, 3
- Moldeamiento excesivo - señal de advertencia que indica obstrucción mecánica 2
- Malposición fetal (occipucio posterior o transverso) - más frecuente en fetos grandes 2
Advertencias Críticas
- Nunca intentar parto vaginal operatorio (fórceps o ventosa) cuando hay DCP confirmada o sospechada - la evaluación cefalopelvimétrica completa es crucial antes de considerar cualquier parto vaginal operatorio 1
- La ruptura artificial de membranas NO tiene evidencia de ser útil para detención de la dilatación en presencia de DCP 1
- La nuliparidad aumenta el riesgo de cesárea por DCP con un odds ratio de 2.98 3
- Un índice cefalopélvico (diferencia entre diámetro pélvico más pequeño y diámetro biparietal fetal) <9 mm hace imposible el parto vaginal, y entre 9-12 mm lo hace muy difícil 6