What are the criteria for adjuvant therapy in renal cell carcinoma?

Critérios para Terapia Adjuvante no Carcinoma Renal

O pembrolizumabe adjuvante é fortemente recomendado para pacientes com carcinoma de células renais de células claras ressecado com risco intermediário-alto ou alto de recorrência, baseado em evidência de sobrevida global significativa (HR 0,62; IC 95% 0,44-0,87; p=0,005). 1

Critérios de Elegibilidade para Terapia Adjuvante

Pacientes que Devem Receber Pembrolizumabe Adjuvante

Risco Intermediário-Alto:

• pT2, grau 4 ou diferenciação sarcomatoide, N0 M0 1
• pT3, qualquer grau, N0 M0 1

Alto Risco:

• pT4, qualquer grau, N0 M0 1
• Qualquer pT, qualquer grau, N+ M0 1
• Doença M1 sem evidência de doença (NED) após ressecção completa do tumor primário mais metástases de tecidos moles ≤1 ano da nefrectomia 1

Histologia Requerida

• Carcinoma de células renais de células claras especificamente 1
• Outros subtipos histológicos não têm evidência de benefício 1

Esquema de Tratamento

Pembrolizumabe:

• Dose: 200 mg IV a cada 3 semanas 1
• Duração: 17 ciclos (aproximadamente 1 ano) 1
• Início: Após nefrectomia (parcial ou radical) com margens negativas 1

Sistemas de Estratificação de Risco (Contexto Histórico)

SSIGN Score (Mayo Clinic):

• Pontuação ≥6 = Alto risco (sobrevida livre de metástases em 5 anos: 31,2%) 1
• Pontuação 3-5 = Risco intermediário (73,8%) 1
• Pontuação 0-2 = Baixo risco (97,1%) 1

Fatores de risco incluem: categoria pT, status linfonodal, tamanho tumoral (≥10 cm), grau nuclear (3-4), necrose histológica 1, 2

Evidência de Benefício

Sobrevida Global:

• Redução de 38% no risco de morte (HR 0,62; IC 95% 0,44-0,87; p=0,005) 1
• Seguimento mediano de 57,2 meses 1

Sobrevida Livre de Doença:

• Melhora significativa comparado ao placebo (HR 0,76; IC 95% 0,59-0,98) 1

Considerações Importantes sobre Toxicidade

Eventos Adversos:

• Proporção significativa de pacientes apresenta efeitos colaterais graves ou que alteram a qualidade de vida 1
• Estes riscos devem ser discutidos com todos os pacientes antes de iniciar o tratamento 1
• Taxa de descontinuação por toxicidade é considerável 1

Terapias NÃO Recomendadas

Inibidores de Tirosina Quinase (TKIs):

• Sunitinib adjuvante: Sem benefício em sobrevida global apesar de aprovação pela FDA 1, 3, 4
• Sorafenib adjuvante: Sem benefício demonstrado 1, 4
• Meta-análise confirma: TKIs não oferecem benefício em sobrevida global (HR 1,01; IC 95% 0,91-1,12) ou sobrevida livre de doença (HR 0,92; IC 95% 0,86-1,00) 4

Citocinas:

• Interferon: Sem benefício em sobrevida ou sobrevida livre de recorrência 1
• IL-2 em altas doses: Sem benefício demonstrado 1

Armadilhas Clínicas a Evitar

Não utilizar pembrolizumabe em:

• Subtipos histológicos não células claras (sem evidência de benefício) 1
• Pacientes com doença de baixo risco (não estudados no KEYNOTE-564) 1

Após recorrência durante ou logo após pembrolizumabe adjuvante:

• NÃO utilizar monoterapia com ICI ou terapia combinada com ICI 1
• Estudos TiNivo e CONTACT-03 não suportam rechallenge com ICI 1
• Considerar terapias baseadas em TKI ou outras opções não-ICI 1

Abordagens NÃO Recomendadas Fora de Estudos Clínicos

Terapia Neoadjuvante:

• Permanece experimental 1, 2
• Taxas de resposta variáveis (7-59%) sem evidência de benefício em sobrevida global 1
• Não deve ser oferecida fora de ensaios clínicos 1, 2

Situações Especiais

Pacientes com doença M1 NED:

• Elegíveis para pembrolizumabe adjuvante se ressecção completa ≤1 ano da nefrectomia 1

Pacientes de alto risco que não podem receber pembrolizumabe:

• Observação é o padrão de cuidado 1
• Considerar inclusão em ensaios clínicos quando disponíveis 1