Evaluación de Ptosis Espontánea
Evaluación Inicial Crítica
La evaluación de ptosis espontánea debe comenzar con un examen ocular completo enfocado en respuestas pupilares en iluminación brillante y tenue, anisocoria, y función motora extraocular para identificar urgentemente parálisis del tercer nervio con compromiso pupilar, que representa una emergencia neuroquirúrgica potencial (aneurisma de arteria comunicante posterior). 1, 2
Algoritmo de Evaluación Estructurado
Paso 1: Características Pupilares y Motilidad
Evaluar anisocoria y función pupilar: La presencia de pupila dilatada con ptosis indica parálisis del tercer nervio con compromiso pupilar y requiere neuroimagen urgente (RM con gadolinio y angiografía por RM o angiografía por TC) para descartar lesión compresiva, especialmente aneurisma 1, 2, 3
Ptosis con pupila normal: Si hay ptosis completa con disfunción motora completa pero pupila normal (parálisis del tercer nervio "pupil-sparing"), la etiología es casi siempre microvascular secundaria a diabetes, hipertensión o hiperlipidemia 1
Caveat importante: Incluso con pupila no afectada, si hay compromiso muscular extraocular parcial o ptosis incompleta, no se puede estar seguro de etiología microvascular; una lesión compresiva podría presentarse así, y se recomienda proceder con neuroimagen 1
Paso 2: Características de Variabilidad y Fatigabilidad
Evaluar ptosis variable y fatigable: Ptosis que empeora con mirada prolongada hacia arriba sugiere miastenia gravis 2, 3
Prueba del hielo: Aplicar compresa de hielo sobre ojos cerrados por 2 minutos; reducción de ptosis de aproximadamente 2 mm es altamente específica para miastenia gravis 2
Nota: La miastenia gravis no presenta anormalidades pupilares 3
Paso 3: Síndrome de Horner
Buscar ptosis leve con miosis: La disrupción de la vía oculosimpática causa síndrome de Horner con ptosis leve, miosis y anhidrosis 3
Diferenciación clave: La ptosis de Horner es típicamente más leve que la ptosis por parálisis del tercer nervio y está asociada con miosis pupilar 3
Paso 4: Examen Sensoriomotor y Fondo de Ojo
Examen sensoriomotor completo: Detectar estrabismo y evaluar síntomas neurológicos asociados (ataxia, temblor, hemiplejía, parálisis del sexto o cuarto nervio) 1, 4
Examen de fondo de ojo: Evaluar papiledema o atrofia óptica para descartar condiciones potencialmente mortales 1, 4
Paso 5: Causas Mecánicas y Orbitarias
Examen con lámpara de hendidura: Necesario para causas mecánicas sospechadas 4
Evaluar síndrome de párpado flácido: Presenta edema del párpado superior y párpado superior que se evierte fácilmente 4
Proptosis o masa orbital: Si está acompañada de proptosis, considerar RM de órbitas sin y con contraste 4
Indicaciones de Neuroimagen
Neuroimagen Urgente Requerida:
Ptosis con compromiso pupilar: RM con gadolinio y angiografía por RM o angiografía por TC inmediatamente 1, 2, 4
Si alta sospecha de aneurisma con angiografía normal: Considerar angiografía por catéter después de RM cerebral con y sin contraste con atención específica al tercer nervio 1
Neuroimagen Electiva Indicada:
Ptosis con oftalmoplejía, proptosis u otros déficits neurológicos: RM de cabeza y órbitas con contraste 2, 4
Ptosis con síntomas neurológicos asociados: Considerar patología del tronco encefálico que afecta el núcleo o fascículo del tercer nervio 4
Neuroimagen NO Indicada Como Primera Línea:
- Ptosis aislada sin otros síntomas neurológicos: Típicamente no justifica neuroimagen avanzada como investigación de primera línea 2, 3, 4
Estudios de Laboratorio
Si neuroimagen es normal: Pruebas serológicas para enfermedades infecciosas (sífilis, Lyme) 1
Considerar punción lumbar: Incluir glucosa, proteína, recuento celular, citología y cultivo 1
Para miastenia gravis sospechada: Prueba del hielo primero; considerar anticuerpos contra receptor de acetilcolina y electromiografía de fibra única incluso si anticuerpos son negativos 4
Trampas Críticas a Evitar
No reconocer parálisis del tercer nervio con compromiso pupilar como emergencia neuroquirúrgica potencial puede tener consecuencias graves 2, 4
Asumir etiología microvascular en parálisis del tercer nervio "pupil-sparing" sin evaluación completa puede llevar a diagnósticos perdidos, especialmente si hay compromiso muscular parcial o ptosis incompleta 1, 4
Perder miastenia gravis debido a presentación variable y potencial seronegatividad: Considerar prueba del hielo incluso en pacientes con pruebas de anticuerpos negativas 2, 4
En ptosis congénita no corregida: Puede desarrollarse ambliopía, llevando a visión permanentemente pobre 2, 5
Clasificación Mecanicista para Orientar Evaluación
Neurogénica: Parálisis del tercer nervio, síndrome de Horner, lesiones del tronco encefálico 3, 6
Miasténica/Neuromuscular: Miastenia gravis (variable, fatigable) 3, 6
Aponeurótica: La mayoría de ptosis adquirida en práctica clínica 7, 6
Mecánica: Edema palpebral, síndrome de párpado flácido, masas 3, 6