Nivel de Hiperfosfemia de Riesgo en Pacientes en Hemodiálisis
Los niveles de fósforo sérico superiores a 5.5 mg/dL (1.78 mmol/L) representan hiperfosfemia de riesgo en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, y niveles superiores a 6.5 mg/dL se asocian con riesgo significativamente aumentado de mortalidad. 1, 2
Umbrales Críticos de Riesgo
Nivel de Acción Inmediata: >5.5 mg/dL
- El umbral de 5.5 mg/dL (1.78 mmol/L) es el límite superior recomendado por las guías K/DOQI para pacientes en hemodiálisis (Estadio 5 de ERC). 1
- Por encima de este nivel se debe iniciar restricción dietética de fósforo a 800-1,000 mg/día y considerar el uso de quelantes de fosfato. 1
Nivel de Alto Riesgo de Mortalidad: >6.5 mg/dL
- Los pacientes con fósforo sérico >6.5 mg/dL tienen un riesgo relativo de muerte de 1.27 comparado con aquellos que mantienen niveles de 2.4-6.5 mg/dL. 2
- Este riesgo aumentado es independiente de condiciones comórbidas, dosis de diálisis, parámetros nutricionales y niveles de PTH. 2
- El riesgo de muerte por enfermedad coronaria aumenta significativamente (RR 1.41) en este grupo. 3
Nivel de Emergencia: >7.0 mg/dL
- A niveles superiores a 7.0 mg/dL (2.26 mmol/L), se debe considerar el uso de quelantes a base de aluminio por tiempo limitado (4 semanas máximo) y aumentar la frecuencia de diálisis. 1
- Aproximadamente 30% de los pacientes en hemodiálisis tienen niveles superiores a 7 mg/dL, lo que representa una proporción sustancial en alto riesgo. 2
Rango Objetivo Recomendado
El rango objetivo tradicional es 3.5-5.5 mg/dL (1.13-1.78 mmol/L) para pacientes en hemodiálisis. 1, 4
Sin embargo, las guías más recientes enfatizan:
- Reducir los niveles elevados hacia el rango normal en lugar de mantener objetivos numéricos estrictos. 5
- Tratar la hiperfosfatemia como tendencia, no como valores aislados, evaluando fósforo, calcio y PTH en conjunto. 5
Consideración del Producto Calcio-Fósforo
El producto Ca × PO₄ >72 mg²/dL² confiere un riesgo relativo de mortalidad de 1.34. 2
- Este producto elevado se asocia particularmente con muerte súbita (RR 1.07 por cada incremento de 10 mg²/dL²). 3
- El riesgo de calcificación vascular y metastásica aumenta cuando el producto Ca × PO₄ está elevado, independientemente de los niveles individuales de calcio o fósforo. 1, 2
Algoritmo de Manejo Según Nivel de Fósforo
Fósforo 3.5-5.5 mg/dL (Objetivo)
Fósforo 5.6-6.5 mg/dL (Riesgo Moderado)
- Intensificar restricción dietética a 800-1,000 mg/día. 1
- Iniciar o ajustar quelantes de fosfato (calcio o sevelamer). 1
- Monitoreo cada 2-4 semanas. 1
Fósforo 6.6-7.0 mg/dL (Alto Riesgo)
- Combinar quelantes a base de calcio con quelantes sin calcio si monoterapia es insuficiente. 1
- Limitar calcio elemental de quelantes a <1,500 mg/día y calcio total (incluyendo dieta) a <2,000 mg/día. 1
- Evaluar adherencia a quelantes y restricción dietética. 6
Fósforo >7.0 mg/dL (Emergencia)
- Considerar quelantes a base de aluminio por curso único de 4 semanas máximo. 1
- Evaluar aumento de frecuencia o duración de diálisis. 1
- Monitoreo semanal hasta control. 1
Trampas Comunes a Evitar
- No tratar valores aislados: La hiperfosfatemia debe evaluarse como tendencia serial junto con calcio y PTH, no como mediciones únicas. 5
- Exceso de calcio: No usar quelantes a base de calcio cuando el calcio corregido >10.2 mg/dL o PTH <150 pg/mL. 1
- Ignorar el producto Ca × PO₄: Incluso con fósforo "aceptable", un producto elevado aumenta mortalidad cardiovascular. 2, 3
- Subestimar el impacto: El 10% de pacientes tienen niveles >9 mg/dL, requiriendo intervención agresiva inmediata. 2
Mecanismos de Riesgo
La hiperfosfatemia aumenta mortalidad principalmente por: