Causas Asociadas a Reacción Leucemoide y Plaquetopenia
Las infecciones severas, particularmente la sepsis, representan la causa más común de la combinación de reacción leucemoide y plaquetopenia, seguidas por malignidades hematológicas y trastornos autoinmunes.
Causas Infecciosas
Las infecciones constituyen la etiología más frecuente de esta combinación clínica:
- Sepsis bacteriana: La infección severa es la causa más común de reacción leucemoide (47.9% de los casos), y frecuentemente se asocia con plaquetopenia por consumo y destrucción plaquetaria 1.
- Infecciones específicas: El tifus de los matorrales puede causar linfohistiocitosis hemofagocítica con reacción leucemoide y trombocitopenia simultáneas 2.
- Infecciones virales: VIH y hepatitis C pueden causar trombocitopenia inmune secundaria con leucocitosis reactiva 3, 4.
- Helicobacter pylori: Puede asociarse con trombocitopenia inmune secundaria 3, 4.
Los recuentos leucocitarios más elevados se correlacionan significativamente con hemocultivos positivos (P=0.017) o toxina de Clostridium difficile positiva (P=0.001) 1.
Causas Hematológicas Malignas
Las neoplasias hematológicas representan una causa crítica que debe descartarse:
- Síndromes mielodisplásicos, leucemias y otras malignidades: Estas condiciones afectan la función megacariocítica y pueden presentarse con leucocitosis marcada y trombocitopenia simultáneas 3, 5.
- Trastornos linfoproliferativos: Incluyendo leucemia linfocítica crónica y leucemia de linfocitos T granulares grandes, pueden causar trombocitopenia inmune secundaria con leucocitosis 3, 4.
El examen de médula ósea está indicado en pacientes mayores de 60 años o con síntomas sistémicos para excluir estas condiciones 3, 5.
Causas Autoinmunes
Los trastornos autoinmunes pueden manifestarse con ambas alteraciones:
- Lupus eritematoso sistémico (LES): Puede causar trombocitopenia autoinmune con leucocitosis reactiva, especialmente en presencia de infección concomitante 3, 4.
- Síndrome antifosfolípido: Se asocia con trombocitopenia inmune secundaria 3, 4.
- Síndrome de Evans: Combina citopenias autoinmunes que pueden coexistir con leucocitosis reactiva 4.
La presencia de hepatomegalia, linfadenopatía o síntomas constitucionales sugiere un trastorno autoinmune subyacente 3.
Causas Relacionadas con Fármacos
Ciertos medicamentos pueden inducir ambas alteraciones:
- Heparina: La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) típicamente presenta trombocitopenia moderada (30-70 × 10⁹/L) que ocurre 5-10 días después del inicio de la terapia, y puede asociarse con leucocitosis reactiva 5, 6.
- Quinina: Puede causar trombocitopenia inmune, púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico hemolítico 7.
- Otros fármacos: Múltiples medicamentos pueden causar trombocitopenia inmune secundaria 3, 8.
Causas por Isquemia/Estrés
- Eventos isquémicos severos: Representan el 27.7% de las causas de reacción leucemoide y pueden asociarse con trombocitopenia por consumo 1.
- Hemorragia severa o hemólisis aguda: Pueden causar reacción leucemoide con trombocitopenia secundaria 9.
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Evaluación Inicial Obligatoria
Excluir pseudotrombocitopenia: Repetir el recuento plaquetario en tubos con heparina o citrato de sodio para descartar aglutinación plaquetaria dependiente de EDTA 3, 5.
Frotis de sangre periférica: Debe ser examinado por un hematólogo o patólogo calificado para identificar esquistocitos (PTT-SUH), cuerpos de inclusión leucocitarios (enfermedad relacionada con MYH9), o plaquetas gigantes/pequeñas (trombocitopenias hereditarias) 3, 5.
Hemograma completo con diferencial: Para distinguir trombocitopenia aislada de pancitopenia, que sugiere falla o infiltración de médula ósea 5, 10.
Estudios de Laboratorio Específicos
- Pruebas de coagulación básicas: TP, TPT, fibrinógeno y dímeros D para evaluar coagulación intravascular diseminada en pacientes con trombocitopenia severa 5.
- Tamizaje infeccioso: VIH, hepatitis C y H. pylori en adultos con sospecha de PTI 3, 5, 10.
- Hemocultivos: Especialmente cuando el recuento leucocitario es >50 × 10⁹/µL 1.
Indicaciones para Examen de Médula Ósea
El examen de médula ósea (aspirado y biopsia con citometría de flujo y estudios citogenéticos) está indicado en 3, 5:
- Pacientes mayores de 60 años (para excluir síndromes mielodisplásicos, leucemias u otras malignidades)
- Presencia de síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso, dolor óseo)
- Anormalidades en el hemograma más allá de la trombocitopenia aislada
- Hallazgos atípicos en el frotis periférico
- Respuesta mínima o nula a terapias de primera línea
Consideraciones Pronósticas Críticas
La reacción leucemoide con plaquetopenia conlleva un pronóstico grave:
- La mortalidad intrahospitalaria alcanza el 38.1%, aumentando al 61.5% en pacientes con reacción leucemoide prolongada (>1 día) 1.
- Los factores altamente correlacionados con muerte incluyen edad avanzada (OR=1.051, P<0.001), cualquier diagnóstico infeccioso (OR=2.574, P=0.014), y sepsis (OR=3.752, P=0.001) 1.
- La sepsis representa la causa más letal y requiere tratamiento antibiótico empírico inmediato mientras se completa la evaluación diagnóstica 1.
Errores Comunes a Evitar
- No reconocer causas secundarias: Las trombocitopenias inmunes secundarias tienen historias naturales y respuestas terapéuticas diferentes a la PTI primaria 4.
- Confundir pseudotrombocitopenia con trombocitopenia verdadera: La aglutinación plaquetaria dependiente de EDTA puede falsamente disminuir los recuentos 3, 5.
- Pasar por alto síntomas constitucionales: Fiebre, pérdida de peso o linfadenopatía sugieren trastornos subyacentes en lugar de PTI primaria 3.
- Retrasar el examen de médula ósea en casos refractarios al tratamiento: La falta de respuesta a IVIg, anti-D o corticosteroides justifica la evaluación de médula ósea 5.