Clasificación de Gravedad del Episodio Depresivo
La gravedad del episodio depresivo se clasifica en tres categorías principales: leve, moderada y severa, utilizando escalas estandarizadas que evalúan el número de síntomas, su intensidad y el deterioro funcional.
Criterios Diagnósticos Fundamentales
Para establecer el diagnóstico de episodio depresivo mayor, se requieren al menos 5 de los 9 síntomas del DSM-IV presentes durante el mismo período de 2 semanas, siendo obligatorio que al menos uno sea estado de ánimo deprimido o anhedonia 1. Los síntomas deben causar deterioro funcional clínicamente significativo 1.
Escalas de Clasificación de Gravedad
Escala de Hamilton para la Depresión (HAM-D)
La HAM-D de 17 ítems es una escala administrada por el clínico que proporciona puntos de corte específicos 2:
- Depresión leve: puntaje de 7-17 2, 3
- Depresión moderada: puntaje de 18-24 2, 3
- Depresión severa: puntaje ≥25 2, 3
Estos puntos de corte fueron validados empíricamente maximizando la sensibilidad y especificidad entre grupos de gravedad 4.
Inventario de Depresión de Beck (BDI)
El BDI es una escala de autorreporte de 21 ítems donde puntajes ≥20 sugieren depresión clínica 2, 3. Evalúa componentes conductuales, cognitivos y somáticos, incluyendo ideación suicida 2.
Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9)
El PHQ-9 evalúa los 9 síntomas del trastorno depresivo mayor según DSM-IV 2, 3. Se recomienda iniciar con las dos preguntas centrales (estado de ánimo deprimido y anhedonia) antes de proceder con los siete síntomas restantes 1.
Escala CES-D
La CES-D de 20 ítems tiene un punto de corte donde puntajes ≥16 sugieren sintomatología depresiva moderada a severa 2, 3. Esta escala es relativamente no afectada por síntomas físicos 2.
Escala Geriátrica de Depresión (GDS)
Para pacientes ancianos, la GDS de 30 ítems (o GDS-SF de 15 ítems) es preferible 2. Un puntaje GDS ≥19 (o GDS-SF ≥5) sugiere depresión y requiere seguimiento 2. Se enfoca en síntomas afectivos excluyendo ítems somáticos que pueden confundirse con enfermedad médica 1.
Características Clínicas por Nivel de Gravedad
Diferenciación Basada en Síntomas DSM-5
El estado de ánimo deprimido acompañado del cluster somático sugiere depresión moderada, mientras que la anhedonia acompañada del cluster no-somático indica depresión severa 5:
- Depresión Moderada: Presencia del criterio principal "estado de ánimo deprimido" seguido por síntomas somáticos (alteraciones del sueño, apetito, energía, concentración) 5
- Depresión Severa: Presencia del criterio principal "anhedonia" acompañado por síntomas no-somáticos (culpa, desesperanza, ideación suicida) 5
Validación Pronóstica
La clasificación ICD-10 de gravedad (leve, moderada, severa) ha demostrado validez predictiva significativa: el riesgo de recaída y el riesgo de suicidio aumentan progresivamente desde episodios leves a moderados a severos 6.
Consideraciones Prácticas Críticas
Evaluación del Riesgo Suicida
La pregunta sobre ideación suicida nunca debe omitirse, independientemente del puntaje total, ya que cualquier ideación de autolesión requiere referencia inmediata para evaluación psiquiátrica de emergencia 1, 3.
Exclusión de Causas Médicas
Antes de clasificar la gravedad, deben descartarse causas médicas o inducidas por sustancias de los síntomas depresivos, incluyendo 2, 1, 3:
- Dolor no controlado o fatiga
- Delirio por infección o desequilibrio electrolítico
- Trastornos tiroideos
- Efectos secundarios de medicamentos (ej. interferón)
Limitaciones de las Escalas
Las diferentes escalas estandarizadas distribuyen a los pacientes en categorías de gravedad de manera significativamente diferente, a pesar de correlaciones similares entre sí 7. El PHQ-9 y QIDS clasifican a la mayoría de pacientes como severos, mientras que CUDOS y HAM-D clasifican a la mayoría como moderados 7.
Algoritmo de Evaluación
Confirmar diagnóstico: Verificar ≥5 síntomas DSM-5 durante 2 semanas, incluyendo estado de ánimo deprimido o anhedonia 1
Descartar causas médicas: Evaluar dolor, fatiga, delirio, tiroides, medicamentos 2, 1
Aplicar escala estandarizada:
Evaluar deterioro funcional: El deterioro funcional es crucial para determinar el diagnóstico y gravedad 1
Identificar cluster sintomático: Determinar si predominan síntomas somáticos (moderado) o no-somáticos (severo) 5
Evaluar riesgo suicida: Siempre, independientemente del puntaje 1, 3
Implicaciones para el Tratamiento
Cuando se detecta sintomatología moderada a severa mediante tamizaje, los individuos deben tener evaluación diagnóstica adicional para identificar la naturaleza y extensión de los síntomas depresivos y la presencia o ausencia de un trastorno del estado de ánimo 2. El equipo clínico debe decidir cuándo es necesaria la referencia a psiquiatra, psicólogo o profesional equivalentemente capacitado 2.