Prise en charge de l'hypersalivation chez le sujet âgé
Commencez par un essai d'anticholinergiques oraux peu coûteux (glycopyrrolate ou scopolamine), puis escaladez vers les injections de toxine botulique dans les glandes salivaires si les effets secondaires sont intolérables ou l'efficacité insuffisante. 1, 2
Évaluation initiale essentielle
- Distinguez l'hypersalivation vraie (hypersécrétion) de la pseudo-hypersalivation (trouble de déglutition) en recherchant des signes de dysphagie : toux pendant la déglutition, voix humide après déglutition, mauvaise gestion des sécrétions 3
- Référez systématiquement à un orthophoniste pour une évaluation instrumentale (vidéofluoroscopie ou FEES) afin d'identifier les troubles spécifiques de déglutition qui nécessitent une approche différente 1
- Chez les personnes âgées, l'hypersalivation est le plus souvent causée par un contrôle musculaire oro-facial déficient plutôt qu'une véritable hypersécrétion 2
Algorithme thérapeutique par paliers
Première ligne : Thérapie de déglutition et mesures conservatrices
- Initiez immédiatement une rééducation de la déglutition avec exercices de renforcement lingual progressif et manœuvres de déglutition (déglutition forcée, manœuvre de Mendelsohn) 1
- Ajustements posturaux : position menton-poitrine (chin-tuck) pour ouvrir les vallécules et prévenir la pénétration laryngée 3
- Ces interventions réduisent les infections pulmonaires et améliorent la capacité de déglutition, bien que les preuves soient de faible qualité 1
Deuxième ligne : Anticholinergiques oraux
Glycopyrrolate (première option) :
- Débutez à 1-2 mg par voie orale 2-3 fois par jour 2
- Efficace pour réduire le flux salivaire avec effets secondaires limités 4, 5
- Approuvé pour les enfants et adolescents en solution liquide (Sialanar®), démontrant son profil de sécurité 5
Scopolamine (alternative) :
- Disponible en patch transdermique pour administration prolongée 2
- Peut être mieux toléré que les anticholinergiques oraux chez certains patients 1
Attention critique : Les anticholinergiques peuvent aggraver la confusion, la rétention urinaire et la constipation chez les personnes âgées - surveillez étroitement ces effets 2
Troisième ligne : Toxine botulique
- Injections échoguidées d'incobotulinum toxine A dans les glandes parotides et sous-mandibulaires 1, 4, 5
- Sûres et efficaces avec réduction salivaire prolongée (environ 4 mois) 1, 4, 5
- Approuvée pour l'hypersalivation chronique chez l'adulte (incobotulinum toxine A) 4, 5
- Nécessite des injections répétées mais évite les effets systémiques des anticholinergiques 2
- Les preuves se sont considérablement améliorées ces dernières années 4, 5
Quatrième ligne : Radiothérapie (cas réfractaires sévères)
- Réservée aux maladies neurodégénératives avec hypersalivation invalidante 1, 5
- Utilisation de techniques 3D modernes pour minimiser les dommages tissulaires 5
- Soulagement permanent mais risque de sécheresse buccale irréversible et de carcinogenèse 1, 4
- Recommandée uniquement dans les centres expérimentés 1
Pièges critiques à éviter
- Ne confondez pas hypersalivation et xérostomie : chez les personnes âgées, la salive devient épaisse et visqueuse (augmentation de mucine, diminution de ptyaline), créant une sensation de "trop de salive" alors qu'il s'agit d'un problème qualitatif 6
- Vérifiez systématiquement les médicaments : les anticholinergiques, psychotropes, antihistaminiques et diurétiques causent la xérostomie, pas l'hypersalivation 6
- Les antipsychotiques (clozapine) et agonistes cholinergiques (pour démence d'Alzheimer) sont les principales causes médicamenteuses d'hypersalivation vraie 7
- N'optez pas pour la chirurgie (excision glandulaire, ligature des canaux) sauf cas exceptionnels - les options médicales actuelles sont suffisamment efficaces et moins invasives 4, 2
Approche collaborative obligatoire
- Équipe interprofessionnelle : médecin traitant, orthophoniste, ergothérapeute, dentiste, neurologue 2
- L'implication précoce de l'orthophoniste est critique pour l'évaluation et le suivi, particulièrement chez les patients post-AVC ou avec démence 1
- Formation des aidants essentielle pour l'observance thérapeutique et l'application des recommandations 1, 4
Impact sur la morbi-mortalité
- L'hypersalivation non traitée augmente le risque d'aspiration, de pneumonie, de déshydratation et de stigmatisation sociale 1, 2
- Chez les patients avec AVC ou démence, les troubles de déglutition sont fortement associés à une survie réduite 1
- Le traitement améliore significativement la qualité de vie en réduisant les infections respiratoires, les lésions cutanées péribuccales et l'isolement social 4, 2