Traitement de la sinusite chez l'enfant
L'amoxicilline avec ou sans clavulanate est le traitement antibiotique de première ligne pour la sinusite bactérienne aiguë chez l'enfant, avec une décision de traiter basée sur la présentation clinique : symptômes persistants (≥10 jours), sévères (fièvre ≥39°C avec écoulement nasal purulent pendant ≥3 jours consécutifs), ou aggravation après amélioration initiale. 1
Critères de diagnostic et indications du traitement antibiotique
La décision de traiter repose sur trois présentations cliniques distinctes :
- Symptômes persistants : Écoulement nasal (de toute qualité) ou toux diurne pendant au moins 10 jours sans amélioration 1
- Symptômes sévères : Fièvre ≥39°C/102.2°F avec écoulement nasal purulent pendant au moins 3 jours consécutifs 1
- Aggravation : Détérioration des symptômes après amélioration initiale d'une infection respiratoire virale 1
Option d'observation pour les cas persistants
Pour les enfants présentant des symptômes persistants légers, une observation supplémentaire sans antibiotiques peut être envisagée comme alternative, permettant une prise de décision partagée avec les familles 1. Cette approche reconnaît que les symptômes peuvent être légers et avoir un impact variable sur la qualité de vie, tout en équilibrant les bénéfices des antibiotiques (nombre nécessaire à traiter : 3-5) contre les effets indésirables (nombre nécessaire pour nuire : 3, principalement diarrhée) 1.
Antibiothérapie de première ligne
L'amoxicilline avec ou sans clavulanate est recommandée comme traitement de première intention lorsqu'une décision de débuter une antibiothérapie a été prise 1.
Posologie selon l'âge et le poids
Pour les enfants ≥12 semaines (3 mois) et plus 2 :
- Infections modérées : 25 mg/kg/jour toutes les 12 heures ou 20 mg/kg/jour toutes les 8 heures 2
- Otite moyenne, sinusite, infections respiratoires basses et infections plus sévères : 45 mg/kg/jour toutes les 12 heures ou 40 mg/kg/jour toutes les 8 heures 2
- Enfants pesant ≥40 kg : Posologie adulte (500 mg/125 mg toutes les 12 heures ou 875 mg/125 mg toutes les 12 heures pour infections plus sévères) 2
Pour les nourrissons <12 semaines (<3 mois) : 30 mg/kg/jour divisé toutes les 12 heures 2
Durée du traitement
La durée optimale varie de 10 à 28 jours 1. Une approche recommandée consiste à traiter pendant 7 jours après la disparition des symptômes, assurant au minimum 10 jours de traitement 1. Cette approche individualise le traitement tout en évitant la poursuite inutile chez les patients asymptomatiques 1.
Alternatives pour les patients allergiques à la pénicilline
Allergie non-sévère (non-type I)
Les céphalosporines de deuxième ou troisième génération sont recommandées 1, 3 :
Allergie sévère (type I/anaphylaxie)
Les fluoroquinolones respiratoires sont recommandées 3 :
Éviter les céphalosporines en cas d'antécédent d'anaphylaxie à la pénicilline en raison de la réactivité croisée potentielle 3.
Les macrolides et le triméthoprime-sulfaméthoxazole ne sont pas recommandés en raison de taux élevés de résistance 1, 3.
Gestion de l'échec thérapeutique
Si les symptômes s'aggravent ou ne s'améliorent pas après 72 heures de traitement, réévaluer et envisager un changement d'antibiotique 1.
Stratégie de deuxième ligne
Pour les échecs thérapeutiques, considérer 1 :
- Amoxicilline-clavulanate à haute dose si non utilisée initialement
- Fluoroquinolones respiratoires (efficacité clinique prédite de 90-92%) 4
- Ceftriaxone ou céfotaxime intraveineux pour les enfants paraissant gravement malades ou toxiques 1, 4
La résistance bactérienne (S. pneumoniae multirésistant, H. influenzae et M. catarrhalis producteurs de β-lactamase) est plus fréquente après exposition antibiotique préalable 1.
Thérapies adjuvantes
Bien qu'aucune recommandation formelle ne soit établie pour les thérapies adjuvantes 1, certaines options peuvent être envisagées :
Corticostéroïdes intranasaux
Peuvent réduire l'inflammation et favoriser le drainage en diminuant l'œdème autour des ostiums sinusiens 1. Plusieurs essais contrôlés randomisés chez les adolescents et adultes montrent des différences significatives favorisant les corticostéroïdes intranasaux 1.
Irrigation saline
L'irrigation nasale saline (pas le spray salin simple) peut améliorer la clairance mucociliaire 1, 4. Une étude pédiatrique a montré une amélioration du flux d'air nasal et de la qualité de vie 1.
Décongestionnants et antihistaminiques
Aucune étude appropriée n'établit l'efficacité des décongestionnants, antihistaminiques ou irrigation nasale pour la sinusite aiguë chez l'enfant selon une revue Cochrane 1. Les décongestionnants topiques ne doivent pas être utilisés au-delà de 5 jours pour éviter la rhinite médicamenteuse 1, 5.
Complications nécessitant une prise en charge urgente
Complications orbitaires
Suspecter en présence de 1 :
- Œdème palpébral
- Proptose
- Altération de la fonction des muscles extraoculaires
Complications intracrâniennes
Plus rares mais plus graves avec morbidité et mortalité plus élevées 1. Suspecter en présence de 1 :
- Céphalée sévère
- Photophobie
- Convulsions
- Signes neurologiques focaux
Pour les complications suspectées, réaliser une tomodensitométrie avec contraste ou une IRM 1. Ces enfants nécessitent une antibiothérapie agressive immédiate et, le cas échéant, un drainage 1.
Pièges courants à éviter
- Ne pas substituer deux comprimés de 250 mg/125 mg pour un comprimé de 500 mg/125 mg car ils contiennent la même quantité d'acide clavulanique (125 mg) 2
- Éviter une durée de traitement insuffisante (<10 jours) pouvant conduire à une éradication incomplète des pathogènes 4
- Ne pas retarder la reconnaissance de l'échec thérapeutique car cela peut mener à des complications 4
- Éviter l'utilisation prolongée de décongestionnants (>5 jours) pour prévenir la rhinite médicamenteuse 5
- Reconnaître que la plupart des enfants guérissent spontanément avec la croissance et la maturation de la réponse immunologique, justifiant une approche conservatrice dans les cas non compliqués 6