Tratamiento de la Encefalopatía Hepática
La lactulosa es el tratamiento de primera línea para la encefalopatía hepática manifiesta, iniciando con 30-45 mL cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 deposiciones blandas al día, mientras se identifican y corrigen los factores precipitantes que pueden resolver hasta el 90% de los casos. 1, 2, 3
Enfoque de Cuatro Pilares para el Manejo
El manejo de la encefalopatía hepática requiere un abordaje sistemático de cuatro componentes simultáneos 1, 4, 5:
1. Cuidados Iniciales del Paciente con Alteración de la Conciencia
- Los pacientes con grados altos de encefalopatía hepática (grados III-IV) que no pueden proteger su vía aérea requieren monitoreo en cuidados intensivos. 1, 4
- Evaluar con la escala de Glasgow para grados III-IV además de los criterios de West Haven. 4
- Considerar intubación endotraqueal si hay riesgo de aspiración. 1
2. Identificación y Corrección de Factores Precipitantes
Este es el aspecto más crítico del manejo, ya que casi el 90% de los pacientes pueden tratarse solo con la corrección del factor precipitante. 1, 2
Los factores precipitantes más comunes incluyen 4, 5:
- Infecciones (especialmente peritonitis bacteriana espontánea, infecciones urinarias, neumonía)
- Sangrado gastrointestinal
- Estreñimiento
- Deshidratación y alteraciones electrolíticas (especialmente hipokalemia)
- Falta de adherencia a medicamentos
- Uso de benzodiacepinas u opioides
3. Exclusión de Causas Alternativas de Alteración del Estado Mental
- Realizar neuroimagen (TC/RM cerebral) para excluir otras causas, especialmente en el primer episodio de encefalopatía hepática. 4, 5
- El riesgo de hemorragia intracraneal está aumentado al menos 5 veces en pacientes con cirrosis. 1
- Los niveles de amonio en sangre por sí solos no tienen valor diagnóstico, de estadificación o pronóstico; sin embargo, un valor normal debe hacer reconsiderar el diagnóstico. 1, 4
4. Tratamiento Farmacológico Empírico
Tratamiento Farmacológico Específico
Lactulosa: Tratamiento de Primera Línea
La lactulosa es el agente terapéutico inicial recomendado para todos los episodios de encefalopatía hepática manifiesta. 1, 2, 3
- Iniciar con 25-30 mL (o 30-45 mL) de jarabe de lactulosa cada 1-2 horas por vía oral hasta lograr al menos 2 deposiciones
- Ajustar para mantener 2-3 deposiciones blandas al día
- En pacientes que no pueden tomar medicación oral, administrar por sonda nasogástrica 1, 5
- Conduce a la recuperación en el 70-90% de los pacientes
- Reduce los niveles de amonio en sangre en 25-50%
- Respuesta clínica satisfactoria en aproximadamente el 75% de los pacientes
Advertencia crítica: El uso excesivo de lactulosa puede paradójicamente precipitar encefalopatía hepática y causar complicaciones como aspiración, deshidratación, hipernatremia e irritación perianal grave. 5, 2
Rifaximina: Terapia Complementaria
La rifaximina es un tratamiento complementario efectivo a la lactulosa, especialmente para la prevención de recurrencias. 5, 2, 6
Dosificación: 6
- 550 mg por vía oral dos veces al día para reducir el riesgo de recurrencia de encefalopatía hepática manifiesta
- En los ensayos clínicos, el 91% de los pacientes usaban lactulosa concomitantemente
Eficacia de la combinación: 2
- La combinación de rifaximina y lactulosa mostró mejor recuperación en 10 días (76% vs. 44%, P=0.004) comparado con lactulosa sola
- Estancias hospitalarias más cortas (5.8 vs. 8.2 días, P=0.001)
Terapias Alternativas y Complementarias
L-ornitina L-aspartato (LOLA) intravenosa puede usarse como alternativa en pacientes que no responden a la terapia convencional, mejorando las pruebas psicométricas y reduciendo los niveles de amonio venoso postprandial. 5
Aminoácidos de cadena ramificada (BCAAs) orales pueden usarse como agente alternativo o adicional para pacientes que no responden a la terapia convencional. 5
Antibióticos alternativos como neomicina y metronidazol son opciones para el tratamiento de encefalopatía hepática manifiesta, pero su uso a largo plazo está limitado por ototoxicidad, nefrotoxicidad y neurotoxicidad. 5
Profilaxis y Prevención de Recurrencias
Profilaxis Secundaria (Después del Primer Episodio)
La profilaxis secundaria después de un episodio de encefalopatía hepática manifiesta está fuertemente recomendada (GRADO I, A, 1). 1, 4
- El régimen mejor documentado es lactulosa más rifaximina para mantener la remisión. 5
- La lactulosa sola también es efectiva para prevenir episodios recurrentes. 2
Profilaxis Primaria
La profilaxis primaria NO está recomendada, excepto en pacientes con cirrosis con alto riesgo conocido de desarrollar encefalopatía hepática. 1, 4
La terapia profiláctica de rutina (lactulosa o rifaximina) NO está recomendada para la prevención de encefalopatía hepática post-TIPS. 5, 2
Consideraciones Especiales por Grado de Severidad
Encefalopatía Hepática Grado II
- Iniciar lactulosa titulada para lograr 2-3 deposiciones blandas al día. 4
- Identificar y corregir factores precipitantes. 4
Encefalopatía Hepática Grados III-IV
- Requiere monitoreo en cuidados intensivos debido al riesgo de compromiso de la vía aérea. 4
- Agregar evaluación con escala de Glasgow para monitoreo. 4
- Administrar lactulosa (por sonda nasogástrica si es necesario). 4
- Considerar rifaximina como terapia complementaria para pacientes con episodios recurrentes. 4
Encefalopatía Hepática Encubierta (Mínima y Grado I)
El tratamiento NO se recomienda rutinariamente, pero puede considerarse en circunstancias específicas que afectan el funcionamiento diario, como deterioro en habilidades de conducción, desempeño laboral o calidad de vida. 1, 4, 5
Indicación de Trasplante Hepático
La encefalopatía hepática manifiesta recurrente e intratable, junto con insuficiencia hepática, es una indicación para trasplante hepático (GRADO I). 1, 4, 5
Para pacientes con función hepática preservada, considerar evaluar la presencia de derivaciones portosistémicas espontáneas grandes. 5
Errores Comunes a Evitar
- No identificar y tratar los factores precipitantes, lo que puede llevar a una respuesta terapéutica deficiente. 4, 5
- Depender únicamente de los niveles de amonio para el diagnóstico o monitoreo. 4
- No considerar profilaxis secundaria después del primer episodio de encefalopatía hepática manifiesta. 4
- Titulación inadecuada de la dosis de lactulosa, ya sea subdosificación o sobredosificación. 4
- Confundir la encefalopatía hepática con otras causas de alteración del estado mental, especialmente en el primer episodio. 4
- Retrasar el tratamiento mientras se espera confirmación diagnóstica, lo que puede empeorar los resultados. 5