What is the treatment for hepatic encephalopathy?

Tratamiento de la Encefalopatía Hepática

El tratamiento de primera línea para la encefalopatía hepática es la lactulosa, con rifaximina como terapia adyuvante en casos de recurrencia, junto con la identificación y corrección de los factores precipitantes. 1, 2

Enfoque de tratamiento en cuatro pasos

1. Cuidados iniciales para pacientes con alteración de la conciencia

   • Los pacientes con grados avanzados de encefalopatía hepática (EH) que no pueden proteger su vía aérea deben ser monitorizados en unidades de cuidados intensivos 1
   • Evaluar el estado mental regularmente para monitorizar la respuesta al tratamiento 2

2. Buscar y tratar causas alternativas de alteración del estado mental

   • Descartar otras causas de encefalopatía mediante estudios de imagen cerebral (TC/RM) en casos de duda diagnóstica 1, 2
   • Un nivel normal de amonio cuestiona el diagnóstico de EH y requiere reevaluación 1

3. Identificación y corrección de factores precipitantes

   • Aproximadamente el 90% de los pacientes pueden ser tratados solo con la corrección del factor precipitante 1
   • Factores precipitantes comunes: hemorragia gastrointestinal, infección/sepsis, estreñimiento, alteraciones electrolíticas, deshidratación, incumplimiento de medicación, ingesta excesiva de proteínas, y uso de sedantes o tranquilizantes 2

4. Inicio de tratamiento farmacológico específico

Tratamiento farmacológico

Disacáridos no absorbibles (primera línea)

• Lactulosa: 25 ml vía oral cada 12 horas, ajustando la dosis para conseguir 2-3 deposiciones blandas al día 1, 2, 3
• Para pacientes que no pueden tomar medicación oral, se pueden utilizar enemas de lactulosa (300 ml en 700 ml de agua) 2
• Precaución: El uso excesivo de lactulosa puede provocar deshidratación, hipernatremia e irritación cutánea perianal 1, 2

Antibióticos (segunda línea o terapia adyuvante)

• Rifaximina: 550 mg dos veces al día, especialmente indicada después de un segundo episodio de EH en un período de 6 meses 2, 4
• La rifaximina disminuye la producción intestinal y la absorción de amonio al alterar la flora intestinal 2, 4
• En los ensayos clínicos de rifaximina para EH, el 91% de los pacientes usaban lactulosa concomitantemente 4

Consideraciones nutricionales

• Se recomienda una ingesta de proteínas de 1,2-1,5 g/kg/día 2
• Evitar la restricción proteica 2
• Distribuir la alimentación en comidas pequeñas y frecuentes durante el día, con un refrigerio antes de acostarse 2

Trasplante hepático

• La EH recurrente intratable, junto con insuficiencia hepática, es una indicación para trasplante hepático 1, 2
• El primer episodio de EH manifiesta debe motivar la derivación a un centro de trasplantes para evaluación 2

Errores comunes a evitar

• No identificar y tratar los factores precipitantes (esto puede resolver la EH en hasta el 90% de los casos) 1, 2
• Dosificación excesiva de lactulosa, que puede provocar deshidratación e hipernatremia 1, 2
• Retrasar la adición de rifaximina después de un segundo episodio de EH 2

Monitorización del tratamiento

• Evaluación regular del estado mental 2
• Control de la frecuencia de las deposiciones para ajustar la dosis de lactulosa 2
• Considerar estudios de imagen cerebral en casos de falta de respuesta al tratamiento 2

El tratamiento de la encefalopatía hepática requiere un enfoque sistemático que priorice la identificación y corrección de los factores precipitantes, junto con el uso de lactulosa como terapia de primera línea y rifaximina como terapia adyuvante en casos de recurrencia, lo que ha demostrado mejorar significativamente la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.